范 贞

范贞律师代理案件，原创，未经范贞许可，禁止转载 电话13910140617

事件经过：患者，因为咳嗽反复一月余，于12月8日开始先后到华信医院中医科、呼吸科、胸外科等门诊就诊，检查胸片双肺纹理粗重；胸部CT提示左上肺多发结节影，前纵膈内软组织密度影（直径1.6厘米）。12月19日胸外科诊断“前纵膈肿物”建议手术。12月27日呼吸科门诊诊断为慢性支气管炎。1月30日胸外科门诊诊断“前纵膈肿物，胸腺瘤？甲状腺增大，甲亢？”。次年2月1日到被告胸外科住院。住院初步诊断：1、前纵膈肿物待查 胸腺瘤？淋巴瘤？畸胎瘤？2、左肺结节影待查 左肺结核？左肺癌？等。经过手术前检查，2月7日进行手术前告知签字。当时诊断“前纵隔肿物，胸腺瘤？左肺结节”，拟行手术方式“胸腔镜下纵膈肿瘤切除，左肺结节活检切除术”。2月8日进行手术，手术中探查左肺上叶舌段一2*1厘米肿物，将其切除剖开，呈囊性内含黄色粘稠分泌物。病理回报“良性病变，考虑支气管扩张合并感染可能性大。探查前纵膈肿物位于胸腺组织内。在分离切除纵膈胸腺过程出现主动脉弓前胸骨后大出血。后开胸止血，见左无名静脉移行处破裂出血。术中出血约2000毫升。将胸腺完整切除。手术后转ICU病房，呼吸机辅助呼吸，并发左肺不张及严重感染，给予抗炎、祛痰、输血、补液、静脉补充人血白蛋白、丙种球蛋白等处理，并行气管切开等抢救治疗措施。手术后病理：左肺上叶腺瘤样畸形，部分肺泡内有泡沫状分泌物及钙化；胸腺组织及淋巴组织反应性增生及钙化；（主动脉旁淋巴结）未见淋巴结。患者于3月29日出院。出院时声带麻痹。出院后咳嗽咳痰等症状反复发作，诊断为“支气管扩张合并感染、慢性支气管炎”等。因为声带麻痹无缓解，在华信医院耳科门诊、北京同仁医院耳鼻喉科门诊诊断“左声带麻痹”。原告带华信医院病理切片到北京协和医院病理科会诊，病理诊断为“（肺活检）肺组织显慢性炎，部分肺泡萎陷，部分血管壁增厚，纤维组织轻度增生。淋巴结内可见纤维组织坏死结节，部分有钙化。胸腺组织未见特殊。

病历记载：
入院记录：主诉：咳嗽、胸部CT发现左肺、纵隔肿物一月。胸科情况：双侧锁骨上未及肿大淋巴结。胸廓对称，胸壁未见肿物，双侧呼吸动度基本对称，语颤双侧对称，未及胸膜摩擦感；双肺叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及湿罗音及胸膜摩擦音。辅助检查：胸部CT：前纵隔肿物，大小约1.6×1.5cm，边界清楚，密度均匀。左肺舌段可见1.2×1.0cm结节影，形态不规则。初步诊断：前纵隔肿物待查：胸腺瘤?淋巴瘤?畸胎瘤?左肺结节影待查：左肺结核?左肺癌?…
主治医师查房：患者胸部CT发现前纵隔肿物，依据肿瘤位置及其cT表现特点，首先考虑胸腺瘤可能性大，另外不除外为肿大的淋巴结或其他肿瘤。左肺结节影目前性质不能确定，需进一步检查。     …

手术记录：术前临床诊断：左肺上叶肿物，前纵隔肿物，冠心病，焦虑症。术后临床诊断：左肺上叶支气管扩张并感染(脓肿?)，胸腺肿物  …。手术名称：VATS辅助左侧胸腔探查、粘连松解、左肺上叶楔形切除、正中开胸胸腺肿物切除术。手术经过：取左侧第7肋间腋中、后线之间切口置入胸腔镜，探查胸腔无胸水，上叶与胸壁粘连，于第3肋间做第2操作孔，第4肋间切辅助小口(4．0cm)进胸，分离粘连，游离上叶，脏、壁层胸膜未见结节，左肺上叶胸膜未见明显皱缩。用手指探及左肺上叶舌段一2×1cm大小肿物，质韧、边界不清，  …将其切除。标本剖面呈囊性，内含黄色粘稠分泌物，家属过目后送冰冻病理，术中回报为“良性病变，考虑支气管扩张合并感染可能性大”。继续行前纵隔肿瘤切除，于膈神经前方打开纵隔胸膜，探查发现前纵隔肿物位于胸腺组织内，位置较深，纵隔内有多发肿大淋巴结，与周围组织紧密粘连，分离困难，将胸壁小切口前后延长扩大，直视下操作分离。游离胸腺左下叶后，经主动脉弓前方向上、向右继续游离胸腺。分离过程中于主动脉弓前、胸骨后突发出血，予以迅速局部按压止血，考虑为左侧无名静脉出血可能。予以行自体血液收集洗涤过滤后回输及输血，因出血位置较深，显露困难，请术中会诊、商议，考虑出血为较大静脉，保证确切止血一次成功，同时能彻底切除胸腺组织及瘤体，决定行正中开胸止血、切除胸腺，并准备体外转流设备、器械以保证安全．...行纵向正中开胸，充分探查显露左侧无名静脉，见左无名静脉移行处破裂出血，破口约4mm，...缝合、修补，止血成功，冲洗确认无活动性出血。继续探查见胸腺、瘤体及淋巴组织大小约7×5×3cm，与周围组织紧密粘连，予以完整切除胸腺组织和肿瘤，并彻底清扫升主动脉旁淋巴结。心包开窗检查未见心包积血。冲洗胸腔，检查右侧胸膜完整，无漏气，彻底止血，清点器械、敷料无误，钢丝间断缝合胸骨，常规逐层缝合正中切口；经左胸切口彻底冲洗左胸腔，试水胀肺无漏气，膨胀良好，胸腔内彻底止血，二次清点敷料、器械无误，...出血约2000m1，输血(包括自体回输)2 000ml。标本肉眼所见：左肺上叶舌段肿物，2×1cm大小肿物，质韧、边界不清，剖面呈囊性，内含黄色粘稠分泌物；胸腺、瘤体及淋巴组织大小约7×5×3cm，黄色，质地软硬不均，无完整包膜。

病理诊断：(1)(左肺上叶结节)部分符合肺腺瘤样畸形，部分肺泡内有泡沫状分泌物及钙化。(2)(胸腺及周围组织)纤维脂肪组织中，可见胸腺组织及淋巴组织反应性增生及钙化。(3)(主动脉旁淋巴结)肌、纤维、脂肪组织中未见淋巴结。建议专科会诊。

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范贞律师认为华信医院过错：
一、医院误诊、误治左肺上叶支气管扩张并感染
1、CT影像左肺上叶支气管扩张并感染：12月15日的CT检查显示：结节影像旁可见明显扩张的支气管，在横断面和额状面均可见特征性的明显扩大支气管官腔（直接征象）。入院记录所记载的左肺舌叶结节呈分枝状（额状面更明显），是粘液储留。根据上述影像特征，应该考虑左肺上叶支气管扩张并感染，非左肺上叶肿物。
2、左肺上叶支气管扩张并感染应该内科治疗：对于该支气管扩张诊疗原则是用抗菌素抗感染的内科治疗，一般无需手术。根据手术记录，手术前第一诊断是“左肺上叶肿物”，可见误诊、误治。
3、华信病理诊断误诊：手术后华信医院病理诊断：左肺上叶结节部分符合肺腺瘤样畸形，部分肺泡内有泡沫状分泌物及钙化。该病理切片经北京协和医院病理科会诊诊断：肺组织慢性炎，部分肺泡萎陷，部分血管壁增厚，纤维组织轻度增生。协和医院的病理诊断与支气管扩张并感染的病理改变一致。协和医院病理诊断根本不支持华信医院的肺腺瘤样畸形诊断。

二、将增生淋巴结误诊胸腺瘤
1、CT影像不符合胸腺瘤特征：根据12月15日的CT片，前纵膈的肿物：大小约1.6*1.5厘米，边界清楚，密度均匀，增强扫描无强化。而胸腺瘤增强扫描轻至中度均匀强化。因此，影像检查显示前纵隔肿物不符合胸腺瘤特征。
2、不能除外肿大的淋巴结：主治医师查房记录，CT前纵膈的肿物考虑胸腺瘤、肿大淋巴结、其他肿瘤。由于患者存在支气管扩张，肿大淋巴结可能性很大。
3、手术前知情同意没有告知前纵膈的肿物可能是肿大淋巴结：至于该结节是肿大淋巴结、胸腺增生、小胸腺瘤或其他，CT不能鉴别。而医院在手术同意书没有告知该肿物可能是不需处理的良性病变。
4、病理确诊为淋巴结增生：华信医院病理诊断第2项：（胸腺及周围组织）纤维脂肪组织中，可见胸腺组织及淋巴组织反应性增生及钙化。协和医院病理诊断：淋巴结内可见纤维坏死结节，部分有钙化。胸腺组织未见特殊。根据协和医院和华信医院病理诊断，胸腺组织没有病变。原来前纵隔肿物为增生的淋巴结。
5、前纵隔肿大淋巴结是感染引起：手术记录描述“…纵膈内多发肿大淋巴结与周围组织紧密粘连…”，可见该多发肿大淋巴结是感染引起。

三、前纵隔肿物诊断不明时，术前没有穿刺活检。根据《临床诊疗指南-胸外科分册》，当前纵隔肿物不能肯定为胸腺瘤或者其他恶性肿瘤，需要穿刺活检明确诊断。若穿刺活检失败则要用纵膈镜或者前纵膈切开手术。而医院违反诊疗规范直接胸腔镜手术。

四、手术操作不当损伤左无名静脉，出血2000毫升，导致免疫力降低。

五、损害事实：由于医院上述过错，导致患者左肺上叶部分切除、胸腺切除、左声带麻痹、反复肺部感染等损害。

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朝阳法院委托鉴定机构鉴定，意见为：...通过病历记载，患者胸部CT检查示前纵隔肿物，大小约1.6×1.5cm，边界清楚，密度均匀。左肺舌段可见1.2×1.0cm结节影，形态不规则”，医院建议手术治疗，被鉴定人入住北京华信医院，诊断为“前纵隔肿物待查，肺结节影待查"，2月8日医院为被鉴定人实施了胸腔镜手术治疗，左肺上叶舌段肿物切除，术中病理回报为“良性病变，考虑支气管扩张合并感染可能性大"，在进行前纵隔肿瘤切除过程中，因胸骨后突发出血，转为开胸止血、切除胸腺，术中探查证实为左侧无名静脉移行处破裂，予以缝合修补止血，后完整切除胸腺组织和肿物，并彻底清扫主动脉旁淋巴结，术后病理回报“(胸腺及周围组织)纤维脂肪组织中，可见胸腺组织及淋巴组织反应性增生及钙化”，术后出现声音嘶哑、肺不张、肺部感染等临床表现。

被鉴定左肺上叶舌段结节性质待查，具备实施肺楔形及局部切除术的手术适应证，医院为其安排VATS手术切除符合诊疗规范。被鉴定人前纵隔肿物性质待查，在未能明确前纵隔肿物性质的情况下，被鉴定人不具备实施治疗性VATS的手术适应证，医院应先行诊断性VATS进行肿物的探查活检，在明确肿物性质后再决定治疗方法，北京华信医院违法了诊疗常规，在未能明确前纵隔肿物性质情况下，冒然进行肿物的切除，在分离胸腺的过程中造成被鉴定人左无名静脉破裂出血，而后不得不转为开胸探查，缝合修补止血，大大增加了被鉴定人术后出现肺部感染肺不张的可能性，术后被鉴定人声音嘶哑，经检查证实为左声带麻痹，应与医院的手术操作损伤有关．结合上述分析，我们认为：北京华信医院对被鉴定人的医疗行为存在医疗过错，该过错与被鉴定人术后左声带麻痹致声音嘶哑的损害后果之间存在因果关系，过错参与度以7 5％为宜(参与度系数值为60～90%）

范贞律师手记：本案对于医院误诊左肺上叶支气管扩张并感染不需要手术的观点没有采纳，但是采纳第二个观点没有明确在未能明确前纵隔肿物性质情况下，违规手术承担主要责任。另外，本案整个程序一审、二审在7个月内完成，是多年来医疗纠纷诉讼最快的案件。