范贞医疗纠纷律师专栏

根据2020年全国血液净化登记系统（Chinese National Renal Data System，CNRDS）报告，我国大陆地区现有维持性血液透析（以下简称血透）患者约63.2万人，且每年新增血透的患者数仍在快速增长之中，其中老年和糖尿病所致的患者日益增多。血透中低血压是血透患者的常见并发症之一，约发生于20%~30%血透人群，尤其易发于老年和糖尿病所致患者中。血透中低血压，一般指透析中收缩压下降≥20 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或平均动脉压下降10 mmHg以上，同时伴有低血压症状。透析中低血压的发生，严重影响了透析治疗以及透析的充分性，导致心脑等重要器官损伤，降低了患者的生存质量和中长期生存。目前国内各血液净化中心医护人员对血透患者常见的透析中低血压发病机制认识仍相对不足，预防和治疗策略缺乏规范的临床标准。为了提高临床医护人员对血透中低血压的认识，规范血透低血压的诊断和防治，改善维持性血透患者的生存质量，中国医药教育协会肾病与血液净化专业委员会专家组基于目前临床研究文献，经过2018年、2019年及2021年三次会议讨论、修改，结合专家的临床诊治经验，制定了血液透析中低血压防治专家共识，共识内容包括血透中低血压发生的机制、诊断标准、临床管理及防治流程。本共识的目标使用者是肾病科医师、血液净化中心医师及与血液净化诊疗和管理相关的专业人员使用。共识推荐意见的应用目标人群为慢性肾功能不全5期、终末期肾脏病（ESRD）进行规律血透治疗的患者。

一、共识形成方法

检索万方数据库、中国生物医学文献数据库、中国知网数据库以及Medline数据库中国内外文献，经过会议以及邮件确认的方式最终定稿。本共识未在国际实践指南注册平台注册。

本共识是国内第一部针对规律血透治疗患者低血压管理的专家共识，力争更好的指导透析中低血压的预防和治疗。因国际和国内对透析低血压预防和治疗的大规模临床研究较少，在后续的共识或指南更新工作中，会纳入更高质量的多中心、较大样本数患者的队列研究来作为制定共识推荐意见的参考。

计划在5年内对本共识的推荐意见进行更新，按照国际指南更新要求的方法进行。

二、血透中低血压的流行病学与危险因素

1.血透中低血压的流行病学：透析中低血压是血透患者常见的并发症之一，因为其定义尚不统一，所以各个研究中统计的发生频率有所差异，波动在7.5%~69%。一般认为，透析中低血压的发生频率在20%~30%。在我国，根据文献统计，近10年来透析中低血压的发生率波动于19.8%~45.7%，而随着患者年龄和透析龄的增加，发生率呈上升趋势。此外，一项Meta分析结果显示，基于美国肾脏基金会肾脏疾病结果质量倡议（KDOQI）的透析中低血压定义，频繁发生透析中低血压的患者比例为5.6%~76.7%；基于透析中最低收缩压<90 mmHg的透析中低血压定义，频繁发生透析中低血压的患者比例为10.1%~75.1%。

2.血透中低血压的危险因素：血透中低血压的危险因素可以归类为无法避免的因素、合并症因素及可控制的因素三个方面。

（1）无法避免的危险因素：包括患者的年龄、性别、透析龄等。一般来讲，随着年龄与透析龄的增长，透析中低血压的发生率随之升高。女性比男性更易发生透析中低血压。

（2）合并症因素：包括糖尿病、心血管疾病、自主神经病变等。有文献报道，2 193例患者的6 579次透析治疗过程中，20.3%的糖尿病患者发生过至少一次的透析中低血压发作，而非糖尿病患者仅有14.9%（P<0.01）。频繁发生透析中低血压的患者被证明有更严重的左心室向心性肥厚、透析前低血压及左心室舒张功能障碍。在一些临床试验中发现，作为心脏疾病的标志物，心脏肌钙蛋白或N末端B型利尿钠肽原（NT-proBNP）的升高与透析中低血压相关。

（3）可控制的危险因素：包括透析间期体重增长过多、低白蛋白血症、高磷血症、严重贫血、透析前已存在的低血压或高血压、使用降压药物、使用硝酸酯类药物、透析中进食等。一项纳入了39 497例患者的回顾性研究表明，透析间期体重增长≥3.5%的群体透析中低血压的相对风险增高。而在高磷血症的患者中，透析中低血压的相对发生率会提高近26%（90%CI 1.07~1.47）。除此之外，透析前高血压和低血压均被证明可能是透析中低血压的危险因素，透析前高血压导致透析中低血压可能与高血压本身和心力衰竭、血管钙化等表现相关。服用抗高血压药物或硝酸酯类药物、透析过程中进食等同样与透析中低血压的发生相关，且更容易被临床医师干预。

压药物或硝酸酯类药物、透析过程中进食等同样与透析中低血压的发生相关，且更容易被临床医师干预。