近50年来，全球糖尿病患病率以惊人的速度增长。根据国际糖尿病联盟2019年公布的数据，全球共有4.63亿人患有糖尿病，也就是平均每11个成人中就有1个糖尿病患者，预计到2045年糖尿病人数将跃升至7亿［1］。中华医学会糖尿病学分会发布的《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》中，根据2015至2017年全国流行病学调查结果报告，我国成人糖尿病患病率已达11.2%［2］，糖尿病已经成为严重影响国人身心健康的主要公共卫生问题。

医学营养治疗（medical nutrition therapy，MNT）是糖尿病综合治疗的基础，是糖尿病病程中任何阶段预防和控制都必不可少的措施。自1971年美国糖尿病学会（American Diabetes Association，ADA）首次颁布《糖尿病患者营养与饮食推荐原则》［3］以来，每年都会更新糖尿病个体化营养治疗原则。2010年，由中国医师协会营养医师专业委员会联合中华医学会糖尿病学分会共同制定了中国首个糖尿病MNT指南，并于2015年更新［4］。近7年来，糖尿病MNT和代谢治疗领域也取得了诸多突破性进展，由中国医疗保健国际交流促进会营养与代谢管理分会组织来自中国营养学会临床营养分会、中华医学会糖尿病学分会、肠外肠内营养学分会和中国医师协会营养医师专业委员会的相关领域专家，启动了《中国糖尿病医学营养治疗指南（2013）》的修订工作，内容涉及糖尿病营养预防、治疗、并发症防治、新型植物化学物、肠外肠内营养支持等诸多领域。编写组严格按照方法学的要求，通过系统的文献检索，收集支持证据并对证据进行质量和推荐意见分级（表1，2），还参照《中国制订/修订临床诊疗指南的指导原则（2022版）》［5］，完成了指南的国际注册。《中国糖尿病医学营养治疗指南（2022版）》依然坚持基于患者问题为导向、证据级别与推荐并重、服务于临床的宗旨，将推荐分级的评估、制定与评价（grade of recommendation assessment，developmentand evaluation，GRADE）协作网Ⅱ的标准作为质控标准，结合中国临床实践提出问题及进行证据采集。基于已获得的证据力度，结合研究设计、质量以及临床一致性和实用性的评估，形成推荐意见，对于有分歧的推荐意见，采用“德尔斐法则”，通过编写支持小组与各专业领域的专家们讨论，达成“循证共识”进而解决分歧。

本指南每一章节内容均按“背景-问题-推荐意见-证据简述”的基本框架进行阐述［4，6］。关键性临床问题部分按照“对象（patient，P）、干预措施（intervention，I）、对照（comparison，C）、结局指标（outcome，O）、研究类型（study，S），简称PICOS”格式进行定义：在何种人群，采用何种干预措施/诊断试验可能会带来怎样的结局，这种干预措施/诊断试验若存在其他的替代/对照措施，相比较之下是否更好/更差/相似。例如，针对“限制能量饮食是否有助于超重/肥胖2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）患者的血糖和管理”这一问题，先根据临床问题检索证据并进行证据合成，形成推荐意见；再总结关键性临床问题的证据，并充分考虑卫生经济学效应后得出结论。当一项干预措施的益处超过其风险且经济上可负担时，推荐意见为“强推荐”；当获益减弱或风险增加时，推荐意见降级为“弱推荐”；反之，当风险大于益处或获益甚少而经济上负担甚大时，推荐意见为“强烈不推荐”或“不推荐”。当证据不足或高质量证据很少时，可以给出专家意见，同样需要考虑获益与风险及其经济负担。进行推荐时，不仅要考虑证据质量，还需要考虑利弊平衡、患者价值观以及经济成本，具体的因素分析及示例参照表3。

第一章 医学营养治疗概述

MNT是根据患者的医学状况、生活方式和个人因素制定的个体化营养处方，是糖尿病管理中不可或缺的一部分，包括营养评估、诊断、干预以及持续监测以支持长期的生活方式改变，并根据需要修改干预措施［7, 8］。MNT通过调整营养素结构，有利于血糖控制、改善胰岛素分泌、达到并维持理想体重并预防营养不良发生。MNT的目标是在保证患者正常生活和儿童青少年正常生长发育的前提下，纠正已发生的代谢紊乱，减轻胰岛β细胞负荷，从而延缓并减轻糖尿病及并发症的发生和发展，进一步提高其生活质量。早在1921年发现胰岛素后，糖尿病饮食中碳水化合物量即从2%碳水化合物供能比增加到35%~40%；到1970年后，由于糖尿病患者心血管死亡率增加，对脂肪摄入量的推荐减少10%，碳水化合物增加到55%~60%［9］。2006年ADA强调糖尿病患者应接受个体化MNT，并于2010年建议相关保险公司及其他医疗保障机构支付MNT费用［10］。

T2DM患者通过强化生活方式干预可以降低肥胖者体重，平均第1年下降8.6%，随诊第8年亦能保持4.7%的体重下降［11］，接受干预者平均糖化血红蛋白（glycated hemoglobin A1c，HbA1c）从7.2%下降至6.6%，达到HbA1c≤7%目标者的比例从46%增加至73%。英国DiRECT研究显示，超重/肥胖T2DM患者采用严格限制能量的营养干预方法，可使24%的患者在1年时体重减轻了至少15 kg，近一半患者体重下降超过10 kg，干预组和对照组在体重变化上的差异为-5.4 kg［12］。中国社区T2DM患者接受为期1年的糖尿病强化营养管理，干预组空腹葡萄糖和HbA1c均有显著改善［13］。一项针对T2DM患者糖脂代谢个体化营养干预的系统评价纳入了8项随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）共928例患者，显示营养干预可有效改善空腹血糖（fasting blood glucose，FBG）、餐后血糖（postprandial blood glucose，PBG）和胰岛素抵抗指数［14］。

对肥胖T2DM患者进行强化营养干预的美国Look AHEAD研究结果表明，强化干预组1年时收缩压和舒张压、甘油三酯（triglyceride，TG）、高密度脂蛋白胆固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）以及尿白蛋白/肌酐比值改善均显著优于对照组，其中心血管健康指标改善了21%，血糖、血脂和血压同时达标的比例为23.6%，而对照组仅为16.0%［15］。另有系统评价和Meta分析通过纳入11项研究1 227例T2DM患者评估MNT对心血管疾病危险因素的作用，结果表明，MNT可显著改善腰围、总胆固醇和收缩压水平［16］。

MNT同样有助于糖尿病综合治疗获得成本效益。一项为期10年的DPP/DPPOS研究中的意向治疗分析显示，10年间营养强化干预组的累计直接医疗成本最低，超过10年的累积质量调整生命年在强化干预组大于二甲双胍组或安慰剂组［17］。Look AHEAD研究中，强化营养干预组和二甲双胍组的成本在第1年最大，到第2、3年大幅下降，在第4~10年进一步下降，即使考虑到直接非医疗成本，强化干预也具有成本效益；平均每例患者的总医疗费用减少5 280美元，即使停止干预后3年，与对照组相比，强化干预组医疗保险支出的处方药平均费用仍较低，生活质量有所提高［18］。