范贞律师代理案件，原创，未经允许，禁止使用。13910140617 非法转载，将诉诸法律 

案件事实经过：2010年3月29日患者在被告医院体检，根据干部体格检查表记录，B超检查“1、肝右叶囊肿直径2.3*2.0cm；2、双肾多发囊肿…胆胰脾盆腔未见异常”其他化验检查包括AFP、CEA、肝功能等均正常。

2010年11月1日进行B超检查，肝左外叶实质内发现5.2*4.1cm的低回声团，边界清楚，内部回声欠均匀。肝右叶探及3. 2*2.3cm无回声团。超声提示：肝囊肿，肝实质内低回声团，建议进一步检查。当天在被告处进行肝胆CT增强扫描检查，印象“肝左叶略低密度占位病变，考虑为血管瘤可能性大。肝左右叶囊性低密度病变，考虑为囊肿。两侧肾脏多发囊肿”。

2010年12月27日至2011年1月6日因“腔隙性脑梗塞”在被告处住院，期间于2010年12月29日检查腹部B超显示，肝左外叶实质内探及5.6*3.4*4.7cm实性低回声团块，边界清楚，形态规则，略向肝外突出，内部回声不均匀。CDFI检查其内及周边可见少量血流信号…超声提示：肝左外叶实性团块：考虑肝血管瘤可能性大…”。

2011年4月18日腹部B超显示，肝左外叶实质内探及大小约7.7*5.4cm低回声团块，边界欠清楚，内部回声不均匀…超声提示：肝脏实性占位性病变…。

患者2011年5月中旬左右出现上腹部疼痛，5月23日在被告处门诊行胃镜检查诊断“糜烂性胃炎”，给予对症治疗症状自觉加重，仅能向右侧蜷曲卧位，疼痛影响睡眠，于5月26日在被告处进行腹部磁共振检查，见肝左叶病灶大小约7.0*9.2*4.8cm，增强后动态各期逐渐向中心强化。印象肝左叶占位性病变，考虑血管瘤可能性大…。

由于症状无缓解，于2011年6月1日在被告处住院，入院当天肝胆CT增强扫描检查，印象“肝左叶略低密度占位病变，病变较2010-11-1显著增大；腹膜后淋巴结肿大；肝左叶内侧段小圆形略低密度病变。6月2日腹部B超显示，肝左叶实质内探及大小约9.1*7.6cm的稍低回声团块，边界不清楚，内部回声不均匀。该低回声团前方还可探及大小约2.0*2.0cm低回声团，边界欠清楚，内部回声不均匀，突出于肝表面…超声提示：肝脏实性占位性病变…腹腔内低回声结节：淋巴结。6月3日腹部PET CT检查，提示“肝左叶占位，代谢异常活跃，中心坏死，符合恶性表现，伴肝门区及腹膜后淋巴结转移，肝内转移”。术前检查CEA和CA199，均明显升高。于6月12日进行左半肝切除手术，术中见肝脏、腹腔广泛转移，行姑息手术减轻疼痛症状。病理为肝左叶胆管细胞癌。术后6月28日出院即转入解放军302医院消融治疗，并于7月18日出院。

因出现恶心、呕吐等症状，于7月19日再次到被告处住院，虽经对症治疗，病情逐渐加重，于8月25日17时死亡。

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范贞律师认为医院存在的医疗过错：
一、2010年3月29日在航空医学研究所附属医院体检，当时B超检查“1、肝右叶囊肿直径2.3*2.0cm；2、双肾多发囊肿…胆胰脾盆腔未见异常”其他化验检查包括AFP、CEA、肝功能等均正常。说明当时没有左肝肿瘤。

二、2010年11月1日进行B超检查，肝左外叶实质内发现5.2*4.1cm的低回声团，边界清楚，内部回声欠均匀。超声提示：肝实质内低回声团，建议进一步检查。2010年11月1日肝胆CT增强扫描检查，印象“肝左叶略低密度占位病变，考虑为血管瘤可能性大”。 当时医院错误表现为：
    1、在7个月内左肝长出4厘米的肿块，应该首先考虑恶性肿瘤，医院没有考虑患者病史。
    2、CT增强扫描检查医院误诊：CT影像片，肝左叶平扫约4厘米低密度病灶；增强扫描：动脉期边缘强化，中心强化不明显；延迟扫描没有进一步向心强化。不符合血管瘤CT的影像改变。
    3、2010年11月1日医院发现患者左肝4厘米占位病变后，没有检查肿瘤标志物。

三、2010年12月29日腹部B超显示“肝左外叶实质内探及5.6*3.4*4.7cm实性低回声团块…略向肝外突出…CDFI检查其内及周边可见少量血流信号，超声提示：肝左外叶实性团块：考虑肝血管瘤可能性大…”，存在以下过错：
   1、从2010年11月1日到12月29日的2个月时间内，病灶增大明显，从5.2*4.1cm增加到5.6*4.7cm，同时导致肝脏形态改变“略向肝外突出”。超声存在误诊。
   2、如果结合2010年3月29日体检左肝无占位病变的超声检查结果，应该怀疑恶性。
   3、没有进行相关肿瘤标志物检查，没有请消化科会诊（当时因为脑梗死住神经内科病房。）。

四、2011年4月18日腹部B超显示，肝左外叶实质内探及大小约7.7*5.4cm低回声团块，该病变较2010年12月29日腹部B超显示5.6*3.4*4.7cm明显增大。医院再次误诊为肝血管瘤。

五、2011年5月26日腹部磁共振检查肝左叶占位性病变，考虑血管瘤可能性大，同样存在影像学误诊。

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2012年8月医疗过错鉴定，鉴定意见分析说明：
1、上述文证资料证实，被鉴定人于2010年3月29日至2011年8月25日先后多次在被告医院进行体检或因病病住院检查治疗。2010年3月29日B超示：肝胆胰脾盆腔未见异常；同年11月1日腹部CT检查提示：肝左叶略低密度占位病变，考虑为血管瘤可能性大，肝左右叶囊性低密度病变，考虑为囊肿。2010年12月29日因“腔隙性脑梗塞”住院期间行腹部B超提示：肝左外叶实性团块，考虑肝血管瘤可能性大，肝囊肿；2011年4月18日腹部B超提示：肝脏实性占位性病变，肝囊肿；2011年5月26日行磁共振肝胆脾平扫+增强检查，印象：肝左叶占位性病变，考虑血管瘤可能性大。2011年6月1日以“肝左叶占位性病变’’住院治疗，于2011年6月12日在全麻下行左半肝切除术，经病理诊断为：肝左叶胆管细胞癌。住院至2 01 1年6月2 8日出院，2 01 1年7月1 8日再次住院至2011年8月25日去世。

2、肝胆管癌是肝癌分型的一种腺癌，来自胆管上皮。以60～70岁老年人多见，发病率男女相近。胆管癌较肝细胞癌少见。其诊断方法为：1)超声显像；2)CT扫描；3)磁共振成像(MRI)；4)肝血管造影；5)x线检查；6)肝穿刺活检等1 0余种方法。为达到诊断目的，各种诊断方法综合应用并分步进行。肝血管瘤是肝脏最常见的良性肿瘤，其诊断有赖于肝功能、B超、核素扫描、CT、MRI、甚或肝动脉造影等项的系列检查。血管瘤的CT表现有特征性，平扫时均为低密度占位，界限清晰，可呈分叶状；增强后早期即在病变周围出现强化晕环，延迟期造影剂呈向心性弥散。

被鉴定人于2010年3月29日在院方体检时未发现左肝有异常。虽然临床B超、CT或MRI不能发现肝占位的情况甚为多见，但是，据2010年11月1日腹部CT检查所见，已不是典型血管瘤影像学的特征。

3、院方存在以下不足：
①被鉴定人于2010年11月1日行腹部B超检查显示5.2cm×4.1cm的低回声团，当天腹部CT检查所见：肝左叶外侧段近隔顶部见大小约2.68cm×3.92cm略低密度影，形态欠规则，增强扫描动脉期病变边缘结节状强化，静脉期及延迟扫描病变范围逐渐缩小．当时CT显示动脉期该病灶周边强化，延迟期未向中心逐渐强化，不是典型血管瘤影像学特征。院方考虑为血管瘤可能性大的依据不足，在没有确诊的情况下，应建议作进一步检查以明确诊断。

(2)2011年5月26日行磁共振肝胆脾平扫+增强检查所见肝左叶病灶大小约7.0cm×9.2cm×4.8cm，肝左叶病变于动态各期呈逐渐向中心强化，肝左叶病灶混杂信号，其周边有小病灶，肝左静脉有侵犯，其恶性肿瘤的特征表现较为明显，院方考虑为血管瘤可能性大与实际病变不相符。

综上所述，医院在对患者的诊疗行为中存有一定的医疗过失，该过失与患者的死亡后果之间存在因果关系，但是，肝胆管癌临床较为少见，与肝血管瘤均为肝内管腔瘤，早期难以鉴别．肝胆管癌为恶性肿瘤，该病发展迅速、治疗困难，预后较差、即使院方及时诊断治疗，也不易完全避免其死亡。因此，院方的过失在其死亡后果中仅起次要作用。鉴定意见：医院在对被鉴定人的诊疗行为中存有一定的过失，该过失与患者死亡后果之间存在一定的因果关系．

律师手记：本案患者查体即在该医院，由于误诊，一步步导致患者癌症晚期不治身亡。本案海淀法院判决医院承担次要责任。一定比例的医疗纠纷属于技术性的判断失误，只有提高医疗技术水平，才能不免医疗纠纷的发生。