范 贞

范贞律师代理案件 原创，未经许可禁止转载13910140617

事件经过: 患者因“宫颈管回声性质待查、子宫肌瘤”于2007年7月12日至9月25日在北京大学人民医院住院诊疗。以“宫颈管及宫颈癌”于2007年7月20日在全麻下“广泛全子宫+双附件切除手术”。手术后怀疑左输尿管损伤，于7月25日行膀胱镜检查，诊断为左输尿管损伤。于次日行左侧输尿管吻合术，手术后检查左肾功能已经严重受损，肾功能不全（代偿期），左肾已经严重萎缩。手术后17天出现左下肢深静脉血栓，现在需要抗凝治疗。手术后20天出现药物性肝炎。手术切除病理标本，经过中华医学会妇科肿瘤学分会妇科肿瘤病理及细胞学会诊中心会诊，诊断为高分化腺癌和间质肉瘤为主，而非医院所诊断的低分化癌。在北京大学第三医院复查肾功能血生化：血肌酐96umo1 / L ，尿素5 . 4mmo1 / L ; 24h 尿蛋白定量44mg / 24hr ，蛋白定量2 . 2mg / dl , 24h 尿量1990ml。24h 尿肌酐清除率47 . 4ml / min。经过多次肾核素检查，左肾已经几无功能，B超检查显示左肾已经萎缩。

范贞律师根据诊疗经过，认为被告在诊疗过程中存在以下过错：
1：手术损伤左输尿管：广泛全子宫+双附件切除手术应当保护输尿管，而医院在手术过程中没有尽到谨慎的注意义务，导致左输尿管损伤梗阻，严重损害左肾功能。

2：手术后延误左输尿管损伤诊断：手术后第三天（7月23日）出现左肾区叩痛，而医生此后2天内没有关注该体征。7月25日病程记录却记录“双肾区无叩击痛”。“手术后第三天出现左肾区叩痛”，在9月11日的院内会诊记录和出院志均如实反映该体征。如果提前3天诊断和手术治疗损伤的左输尿管，左肾功能可能不至于严重损害。

3：疏忽下肢深静脉血栓预防：对于广泛全子宫、双附件切除手术以及左侧输尿管吻合术等，术后应该采取预防下肢深静脉血栓的措施。而医院在手术后没有采取相关措施，导致术后出现左下肢静脉血栓，现在需要抗凝治疗。

4：由于输尿管损伤，手术后需要长时间放置内支撑管、导尿管，导致尿储留、尿道感染，长期用抗菌素造成药物性肝炎。
综上，由于医院过错导致原告的人身损害，应该承担过错责任。

被告人民医院辩称：原告在我院手术治疗情况属实。原告术后出现多种并发症，是基于手术风险发生的，难以避免，且均得到有效控制，没有遗留明显的损害后果。其中输尿管损伤已经过手术修复，排尿正常；肝、肾功能化验功能指标正常；下肢静脉血栓已再通，无明显下肢水肿。我院对原告的诊疗行为符合医学原则和操作规范，并无主观过错和客观违法行为。原告术后出现多种并发症并非我院过错所致。

诉讼中被告提出医疗事故技术鉴定。西城区医学会2009年3月3日出具鉴定报告。专家分析意见：1 、本病例根据术前病理诊断，有手术适应征，术式选择合理。2 、尽管术中损伤输尿管属于手术并发症，但医方在术中未及时发现。3 、术后医方发现患者左侧输尿管损伤后，处理及时、得当。4 、左下肢深静脉血栓形成是盆腔、恶性肿瘤手术后常见并发症，医方处理得当。5 、药物型肝炎经积极治疗，肝功能恢复正常，未造成不良后果。6 、根据术前、术后B 超检查结果及术后核素检查结果，提示术后患者左肾姜缩、左肾功能有一定损害。鉴定结论：根据《 医疗事故处理条例》 第二条、第四条第一款、《 医疗事故分级标准（试行）) ）三（五）、《 医疗事故技术鉴定暂行办法））第三十六条第二项规定，患者病例构成三级戊等医疗事故，北京大学人民医院承担主要责任。

范贞律师对西城医学会鉴定结论不认可，根据西城区医学会[2009]第001—09007号医疗事故技术鉴定书，构成三级戊等医疗事故，医院承担主要责任。原告对医院承担主要责任无异议，但是对事故等级存在异议。理由如下：

根据患者的出院志记录的出院诊断：左输尿管损伤吻合术后，肾功能不全（代偿期），而该损害事实符合“医疗事故分级标准（试行）” 之“三级甲等医疗事故（21）一侧肾缺失或输尿管狭窄，肾功能不全代偿”的规定，应该鉴定为“三级甲等医疗事故”而不是“三级戊等医疗事故”。 根据《全国人大会常委会关于司法鉴定管理定问题的决定》第十一条“在诉讼中，当事人对鉴定意见有异议的，经人民法院依法通知，鉴定人应当出庭作证”的规定，申请西城区医学会的鉴定专家出庭质证。

西城区医学会鉴定专家不出庭，书面答复：患者病例，经专家鉴定小组重新审议，专家鉴定会分析意见第6 条：“根据术前、术后B 超检查结果及术后核素检查结果，提示术后患者左肾萎缩，左肾功能有一定损害”，依据原始病历所提供的各项检查结果，反复参照北京市卫生局《 医疗事故处理条例》 三级医疗事故的相关条例，认为目前该病人没有肾缺失，左肾萎缩但仍有一定功能，肾功能检查正常，不存在医疗依赖，故定为三级戊等医疗事故。特此说明。

范贞律师认为： 根据患者的出院志记录的出院诊断：左输尿管损伤吻合术后，肾功能不全（代偿期），而该损害事实符合“医疗事故分级标准（试行）” 之“三级甲等医疗事故（21）一侧肾缺失或输尿管狭窄，肾功能不全代偿”的规定，应该鉴定为“三级甲等医疗事故”而不是“三级戊等医疗事故”。如果北京市卫生局制定医疗事故分级细则，该细则不能违背卫生部颁布的“医疗事故分级标准（试行）”。因此该细则应该包括“一侧肾缺失肾功能不全代偿”和“一侧输尿管狭窄肾功能不全代偿”。在本案中，患者属于一侧输尿管狭窄引起肾功能不全代偿，对此，该补充说明没有答复。

后经申请北京医学会进行再次医疗事故技术鉴定。2010 年10 月28 日，北京医学会出具《 医疗事故技术鉴定书》 ，其中专家分析意见为：（一）医方在对患者的诊疗过程中存在以下医疗过失：1 ．虽然患者所患疾病为子宫恶性苗勒氏管混合肉瘤，在施行“广泛全子宫切除术＋双附件切除术＋盆腔淋巴结清扫术＋腹主动脉旁淋巴结清扫术＋双侧骼内动脉化疗”的过程中发生的输尿管损伤是此类手术难以避免的并发症，但术中医方未及时发现患者左侧输尿管损伤；2 ．术后医方延误了患者左侧输尿管损伤的诊断和治疗。（二）目前，患者左肾功能重度损伤，肾功能正常（术后多次检查血生化肌配、尿素氮均在正常范围内）。（三）医方上述医疗过失与患者左肾功能重度损伤之间存在因果关系，是导致这一损害后果的主要原因。（四）左下肢深静脉血栓形成是盆腔恶性肿瘤手术后常见的并发症，医方处理及时得当。（五）患者在治疗的过程中发生的药物性肝炎经治疗后已痊愈。鉴定结论为：本病例属于三级乙等医疗事故，医方负主要责任。
  
后西城区法院判决医院承担包括残疾赔偿金、精神损害、误工费等共计23万余元的赔偿。

本案中，经过范贞律师专业分析，西城医学会认定事故等级错误，经过努力，最后获得相对满意结果。本案件经过2年的时间，期间多次变更法官，期间经历和新承接法官多次沟通。