范 贞
范贞律师代理案件 原创，未经许可禁止转载13910140617
事实经过:患者因后背右侧持续性胀痛，服用速效救心丸等治疗不缓解3小时于6月24日3:40到被告急诊科就诊。检查血压180/100mmHg，诊断为“胸痛原因待查、冠心病、不稳定性心绞痛、高血压病、脑梗塞”，给予硝酸甘油、血栓通、卡托普利、阿司匹林等治疗。检查LDH、CKMB、TNI等正常，复查心电图较前无动态改变，于当天上午9时许收住内科病房诊疗。入院检查血压210/105mmHg，初步诊断“冠心病、急性冠脉综合征、高血压病3级-极高危”。根据病历26日确定诊断“冠心病、不稳定性心绞痛、高血压病3级-极高危、主动脉夹层？”等。27日再度出现撕裂样胸痛，伴大汗，血压60/40mmHg，给予硝酸甘油治疗略缓解。入院后再次复查LDH、CKMB、TNI等正常，心电图无明显改变。因质疑医院反复要求患者进行冠状动脉造影的检查，当晚转301医院急诊诊疗。301医院很快明确诊断“胸主动脉瘤先兆破裂”，6月29日在办理住院手续时胸主动脉瘤破裂死亡。家属返回某医院寻找胸片，28日检查报告
“前上纵膈占位，胸腺瘤？” 尚未签发，后患者家属起诉。
病历记载：1、区医院门诊病历载：
6月24日3时40分，胸憋、胸痛3小时余。患者3小时前在睡觉时无明显诱因开始胸憋、胸痛，含服5粒速效救心丸后感症状未缓解，又口服1
0粒丹参滴丸，较前有所缓解，平躺时感胸憋加重来诊，呈“胀痛”，持续性，无头痛、头晕。既往：高血压，脑梗塞，否冠心病、糖尿病吏，对磺胺药物过敏。查体：Bp
180/100mmHg，神清，精神可，口唇无紫绀，双肺呼吸音粗，心率86次/分，律齐，心音可，腹平软，无压痛，双下肢无水肿。Imp：胸痛原因待查，冠心病，不稳定性心绞痛，高血压病，脑梗塞。头颅CT：脑白质变性，急诊生化…6.2
4．8Am，患者无胸憋，无胸痛。PE：Bp:200/115 mmHg，R：2 0次/分，神清，双肺未及干湿罗音，心率8
7次／分，律齐，未及杂音，腹软，复查ECG较前无动态变化，予卡托普利降压，给床入院，密观。
6-24首次病程：病历特点：1：男性，高龄，主因“胸痛3小时”来诊：2：患者于夜间12点左右睡醒后无明显诱因出现胸痛，以右侧为主，胀闷感，较剧烈，伴出汗、心悸，轻度四肢乏力，胸痛无放散，先后含服速效救心丸5粒及丹参滴丸10粒30分钟无缓解，3小时左右后胸痛症状仍持续存在，被家属送至我院急诊，血压180/100mmHg，心率86次/分，心电图提示V4-V
6导联ST段明显压低，静点硝甘后胸痛症状稍缓解，但症状仍持续存在，为求进一步诊治收入院；3：既往史：高血压病史2年余，最高值170/100mmHg，平素未规律监测血压及服药，4个月前因左下肢麻木行头颅CT提示腔隙性脑梗塞、脑白质变性，否高血脂病史、糖尿病史，否肝炎结核等传染性病史，否药物食物过敏。4：查体：BP：210/105mmHg，神志清晰，胸廓无畸形，双侧呼吸动度一致，触谎语颤双侧对称，无胸膜摩擦感，双肺叩诊清音，肺下界位于扁胛下角线第10肋骨间，双侧呼吸音清晰，双肺未闻及干湿性罗音，未闻及胸膜摩擦音，心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间外侧1cm，心前区无隆起，未触及震颤及心包摩擦感，心浊音界向左下增大，心率8
7次／分，心律齐，心音低钝，未闻及早搏，各瓣膜听诊区未闻及杂音，A2>P2，无心包摩擦音…
鉴别诊断：1：心肌梗塞：多有高血压、高血脂、糖尿病、吸烟病吏，为突发性心前区或胸骨后压榨性闷痛，大汗，濒死感，休息及含服硝酸甘油或“速效救心丸”30分钟无缓解，心电图及心肌酶谱有动态性演变。此病人不排除，可监测心肌酶谱改变。2：肺栓塞：本病多见于长期卧床患者，伴反复深静脉血栓者，临床上多以急性胸痛、胸憋，呼吸困难，咯血为主要表现，心电图上有改变，D2聚体，血气分析，胸片及CT，肺动脉造影，协助诊断，此病人无上述特点，暂不考虑。3：主动脉夹层：胸痛一开始即达高峰，常放射到背、肋、腹、腰和下肢，两上肢的血压和脉搏可有明显差别，可有下肢暂时性瘫痪、偏瘫和主动脉瓣关闭不全的表现，但无血清心肌坏死标记物升高等可资鉴别，超声心动图检查、X线或核磁共振体层显像有助于诊断。
入院诊断：冠心病 急性冠脉综合征 窦性心律 心界增大
心功能I级；高血压病3级极高危；腔隙性脑梗塞；脑白质变性。
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诊疗计划：检查计划：1．血尿便常规，生化全项，凝血系列，心电图，胸片，超声心动；冠脉造影；2．根据具体病情确定检查项目。治疗计划：1．控制血压，抗凝、抗血小板、扩张冠状动脉、强化降脂治疗；2．根据冠脉造影结果决定血运重建方式；3．向家属交待病情。6月24日医院检验科报告单CKMB：<1.0ng/ml，MYO：189ng／ml，TNI：<0.05ng／ml。某区医院检验报告单(6-24)：纤维蛋白原4.89g／L，D二聚体0.509mg／L。6月24日某区医院心电图报告：分析：窦性心律；可能左心房扩大；ST段与T波异常，可考虑为侧壁心肌缺血；QT间期延长：异常ECG。
病程记录6.25 1 0Am 副主任医师查房：…昨日复查心梗三项CKMB<1.0ng/nl, MYO 189ng/m l，TN
I<0.05ng/m l，分日复查心梗三项MYO 227ng/m l，CKMB、TM正常，ECG示:窦性心律，ST I II，V1
v4-v6下降0.05—0.1 mV，较前无动态演变。患者持续右侧胸痛1
5小时，考虑冠心病，急性冠脉综合征，心肌梗死?，急查心梗三项，注意除外肺部胸膜及胆系疾病，进一步检查胸片、腹部B超，继续强化抗心肌缺、降压治疗，美托洛尔调至25mg
Bid，且控制心率，降低心肌耗氧量。
6.26 9Am：…目前考虑①心肌梗死可除外，已复查心梗三项TN
I正常，因心电图ST-T改变，故心绞痛不能完全除外。②患者肺内有罗音，右侧胸痛，血常规白细胞升高，生化全项示：CRP
88.10mg／L明显升高，故肺部感染不能除外。③主动脉夹层，患者有高血压病史，此次右侧胸痛胀痛剧烈，出汗，来诊时血压明显升高，故需进一步检查。生化全项示：肌酐126.4mol／L，偏高，考虑高血压病肾损害，完善胸片，超声心动等检查。入院后化验尿常规大致正常，凝血系列示：纤维蛋白原4.89g/L，D2聚体0.509mg／L。血常规WBC
11.0*1 09／L，N 79.5%，目前胸痛症状缓解，硝酸甘油逐渐减量。
6.28
9Am：患者诉左胸及左后背部疼痛，伴出汗，持续约一小时缓解，为昨日发作。查：Bp
148/62mmHg，神清，精神可，口唇无发绀，心率88次／分，律齐，左下肺呼吸音低，右中下肺呼吸音粗，未及干湿性罗音，腹软，双下肢不肿，心电图：窦性心律，律齐。今调整美托洛尔剂量，复查心梗三项，除外心梗可能，继续抗血小板治疗，控制心室率，控制血压。
6-28 7pm：患者胸痛时有发作，每天发作2-3次，含服硝甘和美托洛尔后可减轻。考虑冠心病、不稳定心绞痛。…
出院时诊断：冠心病 不稳定心绞痛
窦性心律 心脏扩大 心功能I级(NYHA分级)；高血压病3级 极高危高血压性肾损害
主动脉夹层?：肺部感染：前上纵隔占位，胸腺瘤?：腔隙性脑梗塞：脑白质变性。
北京某区医院医嘱单(临时医嘱)：2 6/6
9Am胸片正侧位(今日下午拍片)。
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北京某区医院X线检查报告(报告日期：6-28 1 6:30:4
2)：影像所见：前上纵隔影增宽，并可见一软组织肿块影向左上肺野突出，边缘光整，呈椭圆形；气管受压并轻度右移。两肺野未见明显异常：两膈面光整，肋膈角锐利：心影不大。诊断意见：前上纵隔占位，胸腺瘤?建议进一步CT检查核实。
北京市某区医院疾病诊断书载：6月28日，临床诊断：冠心病，不稳定心绞痛，窦性心律，心界增大，心功能I级，高血压病3级极高危，腔隙性脑梗塞，肺部感染。患者于6-24至6-28在我科住院，此证。
2、中国人民解放军总医院病历载：6.28
21:15内：间断胸痛1天，加重伴气短4天。患者于6月24日夜间睡觉时出现胸痛，为闷痛，含服速效救心丸(5粒)及复方丹参滴丸(10粒)后觉症状缓解不明显，后去门某院就诊给子硝酸甘油及对症治疗后症状缓解，后于6月25日再度发作胸痛，当时口大汗，测Bp低为(60／40mmHg)，给予含服硝酸甘油后好转，今日中午再度发作胸痛，后背部放散痛，平卧时症状加重，含服硝酸甘油后症状缓解不明显，急呼1
2 0来诊，小便可。既往：高血压病吏…。PE：神清，BP 170/90mmHg，精神差，双肺呼吸音粗，右下肺可及少量湿性罗音，心率8 1次／mi
n，律齐，腹部稍膨隆，腹中脐左侧可见皮下淤血斑，软，无压痛，肠鸣音存，双下肢无水肿。Imp：1．胸痛原因待查：1)冠心病2)主动脉夹层?2．高血压病3级(极高危)。6.29
4:00胸部CT提示主动脉瘤?请血管外科会诊建议行血管三维重建明确诊断…CT三维重建诊断：动脉粥样硬化，主动脉弓动脉瘤，破裂先兆可能…诊疗经过：入院后1
5时23分咳嗽后突发意识不清，昏迷，血压低，脉搏测不出，结膜略苍白，考虑胸主动脉瘤破裂，立即予以气管插管，心肺复苏、呼吸机辅助呼吸及心电监护…持续至1 6时1
0分抢救无效，临床死亡。死亡原因：多脏器功能衰竭、胸主动脉动脉瘤破裂…。
诉讼中，某区医院提交患者的住院病历，以证明其诊疗过程。原告对该病历中的5页材料的真实性不予认可，并申请对6月28日病历记录中患者家属的签名进行笔迹鉴定。法院依法委托北京某物证司法鉴定所对该签名进行笔迹鉴定。鉴定结论签名非本人所写。后原告提出病历不真实无法进行医疗过错鉴定。但法院接受医院申请，坚决要求医疗过错鉴定。后法院委托某司法鉴定机构鉴定。
鉴定机构分析说明:主动脉夹层，它是指循环血渗入动脉夹层形成血肿的一种致命性疾病…该鉴定材料中，北京市某区医院的病历有五页双方存有争议，分别予以分析：
1、临床诊断中无“主动脉夹层?前上纵隔占位，胸腺瘤?”诊断的情况：
患者老年男性，主因急性胸痛到北京市某区医院治疗，其既往有高血压、脑梗塞病史，入院时血压210／105mmHg，检查MYO：189ng／ml，纤维蛋白原4.89g／L，D二聚体0.509mg／L，均超过正常范围，心电图
V4-V6 ST低正常危围。结合既往有高血压病吏2年余可以诊断为：冠心病 急性冠脉综合征 窦性心律 心界增大
高血压病3级极高危；腔隙性脑梗塞；脑白质变性。给与降压，抗凝、抗血小板、扩张冠状动脉、强化降脂等治疗方法。
但是，对于主动脉夹层的高危患者，入院后院方未及时给予相应的进一步检查以进行鉴别诊断， 6月26日医嘱单(临时医嘱)要求拍胸片正侧位以明确诊断，直到6-28
16时30分才予以出拍片报告，诊断意见为：前上纵隔占位，胸腺瘤?建议CT检查核实。该院没有按医嘱对患者进行及时检查，并一直未停止抗凝、抗血小板的治疗方法，该治疗属于主动脉夹层的禁忌，在一定程加重动脉瘤的破裂，该院则存在漏诊、误治的情况。该过失与患者的死亡后果之间存在因果关系。但是患者就诊时患有多种较为严重的心脑血管疾病，其中所患胸主动脉瘤自行破裂的程度较高，加之在院方不当治疗的共同作用下，致其胸主动脉瘤破裂而死亡，院方在患者的损害后果中应承担共同责任。
2、临床诊断中存在“主动脉夹层?前上纵隔占位，胸腺瘤?”诊断的情况：首次病程记录的鉴别诊断中提及主动脉夹层，亦记载需行超声心动图等检查明确诊断，但直到6月26日临时医嘱才有胸部正侧位片的记载，之后对于此次胸片的检查结果无相关记录；在未排除主动脉夹层诊断的前提下，临床给予抗凝、抗血小板治疗，该治疗属于主动脉夹层禁忌，在一定程度上促进了动脉瘤的破裂。故北京市某区医院诊疗行为中存在错误治疗的过失，该过失与患者的死亡后果之间存在主要作用。
法院认为：2012年某区法院判决。庭审中，病历的真实性原告仍不认可，但请求法庭参照鉴定结论，从有利于受害人的角度依法判决。法院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。关于病历的真实性。原告主张病历中某区医院未诊断出“主动脉夹层?；前上纵隔占位，胸腺瘤?”虽然病历存在病历中的上述记载系事后添加，虽然经鉴定，某区医院6月28日病历记录中家属的签名与样本上签名不是一人，但该事实不足以证明某区医院的病历系伪造，且根据鉴定结论，在病历真实的情况下，某区医院的过错程度更大，故本院对病历的真实性予以确认。根据查明的事实和法医鉴定意见，某区医院在对患者的医疗行为中存在错误治疗的过失，该过失与患者的死亡后果之间存在因果关系，本院根据某区医院的过错程度，参考法医鉴定意见，确定其赔偿责任比例为80％。
范贞律师笔记：客观来讲，某区医院即使诊断主动脉夹层，可能也没有能力治疗。如果不存在伪造病历，医院过错责任也就是轻微或者次要责任。但是医院发现误诊误治后更改病历减轻自己的过错责任的做法，存在主观故意。《司法鉴定程序通则》规定，鉴定材料不真实的不予受理。范贞律师坚持医院伪造病历，并且认为对鉴定有明显影响，并据理力争，鉴定机构出具两种可能的鉴定结论。从受害人的角度，医院承担80％的过错责任，是能够接受的。
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