范 贞
范贞律师代理案件，原创，未经许可禁止转载，13910140617
案件经过：
患者，因“右上腹疼痛1天”于2011年10月16日到被告处门诊检查，血常规白细胞19.23*109，N97%；CT检查：胆囊结石；10月17日超声检查显示“胆囊结石、胆囊炎”。于10月17日在被告处住院，诊断为“急性胆囊炎、胆囊结石”。住院后给予对症治疗，10月19日血白细胞13.06*109，N76%。10月20日出院，出院时右上腹仍有压痛。
出院后右上腹疼痛没有缓解，于10月26日再次住院，入院诊断为“急性胆囊炎、胆囊结石”。于10月28日进行腹腔镜胆囊切除手术，手术中腹腔粘连明显，胆囊充血水肿明显，手术中胆囊破裂出血。术中腹腔放置引流管一根。手术持续2小时40分钟。病理诊断急性及慢性胆囊炎。
手术后返回病房患者高血压升高，经过对症治疗缓解。手术后腹腔引流量每天数百毫升。2011年11月15日引流管造影显示胆管损伤，肝内胆管扩张。11月18日超声检查：肝内胆管增宽，于2011年11月18日进行“开腹探查术，胆总管探查，T管引流术”。术中见肝总管近肝门处扩张，远侧狭窄，因胆管管壁缺损，T管未缝合。
手术后于2011年12月15日和12月26日进行胆道造影检查。2012年2月16日核磁检查，显示肝内胆管扩张，梗阻部位在肝门部。于2012年3月1日拔除T管。于2012年3月16日出院。2012年4月28日又进行核磁检查。
2012年11月3日因为“间断腹痛发热黄疸2周”住院，诊断为“急性胆管炎，肝功能不全，胆总管狭窄”，经过对症处理，于2012年11月16日办理出院。
于2012年11月15日在解放军总医院住院，诊断“损伤性胆管狭窄，胆囊切除术后”，于2012年11月22日进行“肝门胆管狭窄修复整形+胆管空肠Roux-en-Y吻合术”，手术后于11月30日出院。后又住望京医院。
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范贞律师认为医院过错：
一、2011-10-17住院：抗菌素使用不当、过早进食
1. “硫酸依替米星”适应症没有胆道感染：根据超声、CT和化验检查，患者胆囊结石、急性胆囊炎诊断明确。而医院使用硫酸依替米星注射，硫酸依替米星不从胆道排泄，因此该药使用不当。导致该药使用3天后，血白细胞13.06*109，N76%（2011-10-19）。
2.胆道感染应该禁食至腹部症状消失：胆囊炎症应该禁食至症状消失，而医院医嘱10-19早上开始进食，进食时右上腹尚有压痛。10-20日出院，出院时查体：右上腹稍有压痛；血白细胞13.06*109，N76%（2011-10-19）。说明出院时胆囊炎症状并没有完全控制。
二、2011-10-28手术时机不当，腹腔镜没有及时中转开腹手术。
由于10-20出院时急性胆囊炎没有完全控制，导致患者进食后再次右上腹疼痛，急性胆囊炎症状加重：右上腹压痛，血白细胞10.72*109，N80.1%（2011-10-25）。超声检查胆囊壁厚0.5厘米、胆囊大、胆囊炎（2011-10-26）。
1.急性胆囊炎时不是胆囊切除的手术时机，应该在炎症控制3月后手术：而医院在急性胆囊炎第一次发作时手术，因炎症腹腔粘连、充血水肿导致解剖困难：（手术记录）因粘连至腹腔镜插入困难…胆囊12*6*7，张力较高，表面充血水肿，与周围组织粘连。
2.腹腔镜手术没有及时中转开腹手术：腹腔镜手术发现腹腔粘连，胆囊炎症充血水肿明显时，应该及时中转开腹手术。而医院没有及时中转开腹，导致胆管损伤。
三、2011-10-28手术时损伤胆总管（肝总管），并导致胆管缺损
1.手术后第一天发现胆漏：根据体温单，2011-10-28下午16:30手术结束，当天腹腔引流管引流量为0，而10-29腹腔引流管引流量为300毫升。在10-29病程记录记载“腹引管通畅，淡血性，量约300毫升”，但是长期医嘱10-29 7:48“注射用生长抑素 3mg12小时一次泵入”，说明当时引流的是胆汁，而不是淡血性液。由于肝细胞分泌压30cmH2O，当胆汁分泌压力超过钛夹结扎胆管压力时，胆汁从结扎处流出形成胆漏。
手术后2011-10-29，患者血压升高至157/94mmhg，而手术前血压130/80mmhg，且患者没有高血压病，因为胆道梗阻反射引起高血压。在胆汁引流通畅后血压降至正常。
2. 造影胆总管上段或者肝总管下段胆管连续性中断：根据2011-11-15留置引流管造影片，胆总管上段或者肝总管下段胆管连续性中断，胆总管下段胆管不显影，并且十二指肠没有显影，说明腹腔镜胆囊切除手术时，没有认清胆管解剖结构，将胆总管上段或者肝总管下段的部分胆管切断钛夹结扎。
3.没有及时检查胆红素，延误胆管损伤早期修复时机：患者手术后一直到11-17才检查肝功能的胆红素：直接胆红素56.86umol/l, GGT394u/l, ALP 427 u/l，说明胆道梗阻。如果10-29检查胆红素，可能发现直接胆红素明显升高，早期及时进行胆管损伤修补手术。
4.手术后发生胆漏时，没有及时进行超声等影像检查，延误胆管损伤早期手术修复时机。
四、2011-11-18手术时机不当，再次导致肝总管损伤。
1.胆管损伤修复时机不当：如果胆道损伤、胆漏没有在手术后及时发现，由于胆汁刺激等，导致腹腔脏器、腹膜水肿。此时手术修复时机，应该在第一次手术后3-6月炎症水肿消退后。而医院手术时间是第一次手术后3周，因为炎症粘连等原因，导致肝总管下段或胆总管上段至肝门部的一段胆管完全损伤。
2.手术操作不当再次损伤肝总管： 11-15造影显示扩张的肝总管。而2011-12-15造影和12-26造影和2012-2-16核磁造影片，损伤胆管位置为左右肝管汇合部。说明11-18手术再次损伤肝总管。
五、胆管损伤部位：根据2012-2-16核磁造影片，和2012年4月28日（3月1日拔除T管）损伤胆管位置为左右肝管汇合部，左右胆管未汇合。肝总管和胆总管上段完全缺失。该胆道成像显示胆总管中下段保存相对较好。
六、损害事实：2012-11-22在301医院进行“肝门胆管狭窄修复整形+肝胆管空肠吻合术”。手术后仍间断上腹疼痛不适，间断发热，肝酶升高（见2012-12-1至2013-1-21望京医院住院病历病程记录）。
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被告辩称:被告对医疗过错的鉴定结论不认可。原告因为胆囊炎、胆囊结石住院治疗，是具有切除胆囊指症的。依据人体损伤的鉴定标准，胆囊切除本身就可以构成八级或者九级伤残。因此我们认为胆囊切除术本身就会导致伤残，即便是被告存在医疗过错需要对原告赔偿，也应该是一个差额性的赔偿。原告如果本身胆囊切除就是构成八级伤残，那么我们就没有造成伤残等级的增加。原告如果本身的胆囊切除是构成九级伤残，那么原告现在是八级伤残，我们认为我们只应承担差额的赔偿金。对于原告的误工期、营养期、护理期，除了应该遵守相关评定准则外，还应考虑到患者实际病情应发生的误工、营养、护理期间，我们认为不是单纯的依据相关的评定准则，而忽略患者的实际情况。
法院审理查明事实与起诉状一致
司法鉴定：法医临床司法鉴定意见书，鉴定结论为:1、中国中医科学院望京医院对被鉴定人患者的诊疗行为存在医疗过错，该过错与胆总管狭窄、胆瘘、肝胆管空肠吻合术后等损害后果之间存在因果关系，医院承担主要责任。被鉴定人患者肝门胆管狭窄修复整形、肝胆管空肠吻合术后构成八级伤残。
法院判决:患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，医疗机构应该承担赔偿责任。被告的诊疗行为经司法鉴定，具有过错，过错与原告的损害后果存有一定的因果关系，司法鉴定单位建议责任程度主要责任，该鉴定报告合法有效，本院对该鉴定报告予以采信。原告有权依据有关法律主张医疗损害赔偿，被告应当在其过错程度范围内承担民事赔偿责任。偿还医药费后医院赔偿二十六万元。
