范 贞
范贞律师代理案件，原创，未经许可禁止转载，13910140617
案件经过：患者因“右上腹间断疼痛4年，加重8小时”于2006年7月10日就诊于北京丰台医院，入院诊断为“慢性胆囊炎急性发作、胆囊结石”。于2006年7月17
日行腹腔镜胆囊切除术(第一次)，术后出现腹痛、发热等症状，诊断为胆囊切除术后胆瘘。于2006年7月19
日行肝总管空肠吻合、空肠侧侧吻合术(第二次)。术后反复发热，为进一步诊治，于2007年5月10日转入其他医院，入院后于2007年5月1
7日行胆管整形、肠袢代胆管修补术，于2007年6月6日出院。
范贞律师代理意见：丰台医院治疗违反诊疗常规：
1、手术方式选择不当：不宜选择腹腔镜胆囊切除。在慢性胆囊炎急性发作期，胆囊及其周围组织炎症充血水肿，对于腹腔镜经验欠丰富的手术者，应该选择开腹手术，尤其在手术中发现胆囊三角粘连紧密、解剖困难的情况下。在2006年7月16日的手术治疗同意书第一条已经明确“胆囊炎症重，粘连紧密”时中转开腹，而手术者违反诊疗规范，盲目腹腔镜手术，导致胆管损伤。
2、手术中没有认真辨认胆囊管和胆总管的位置关系，损伤胆总管。
3、2006年7月19日行“肝总管空-肠吻合术”手术时机和手术方式不当。
由于丰台医院过错导致患者胆管损伤，致使原告被迫多次手术，医院应该承担全部责任。
丰台医院代理意见：医院在该病人的诊断治疗过程中没有违反医疗法律法规的行为，出现胆道损伤主要与病人自身解剖变异及局部炎症粘连有关，属手术后并发症。
丰台区人民法院委托司法鉴定机构鉴定分析意见：
1．根据北京丰台医院患者住院病历所记载的患者的症状、体征及相关辅助检查，医方对其慢性胆囊炎急性发作、胆囊结石的诊断成立。患者具有腹腔镜下胆囊摘除术的手术指征，审阅术前常规检查及辅助检查，无明显手术绝对禁忌症，医方对术中及术后可能出现的情况尽到告知义务，且手术同意书及麻醉同意书已签字；
2．审阅医方第一次手术记录可见，其文字记载内容未见明显违背操作常规之处。根据患者第一次术后临床表现及第二次手术证实，第一次术中出现胆总管部分缺损及肝管损伤。在腹腔镜下胆囊摘除术出现的胆道损伤并发症并非是不可预防及现代腹腔镜技术难以解决的，只要术中明确胆道系统的正常位置关系及各种变异情况，是可避免该类并发症的发生，由于胆道系统变异率较高，另外根据第一次手术记录可见胆囊三角周围粘连较重，此种情况下若行胆道造影会及时发现解剖异常，从而避免胆管损伤。因此医方对患者实施第一次手术过程中，存在术中缺少必要的造影检查及操作不当的过失行为；
3．根据医方第一次术后病程记录记载及腹腔超声检查，患者在生现胆瘘后腹腔内胆汁引流量不多且通畅，同时未见明显泛发性腹膜炎的临床表现。此种无泛发性腹膜炎及腹腔引流通畅，应密切观察病情变化，根据瘘口闭合情况，再决定二期手术处理。因此医方对患者的诊疗过程中，存在第二次手术时机选择不当的过失行为；
4．根据医方第二次手术记录可见，医方所实施的手术为肝总管空肠吻合、空肠侧侧吻合术。由于患者第一次术后仅两天，尚处于急性炎症期，同时组织充血、水肿及粘连较重，此时肝外胆管腔径较细，因此不适宜作复杂的手术，应找到破口处放置合适的T管或导尿管后周围简单修补，术后负压吸引冲洗，待三月后，根据造影情况决定是否需要再次手术及选择合适的术式。因此医方对患者的诊治过程中，存在第二次术式选择不当的过失行为；
综上所述，根据现有材料，北京丰台医院在对患者的诊治过程中，存在第一次术中缺少必要的造影检查及操作不当、第二次手术时机选择不当及术式选择不当的过失行为，综合分析上述过失行为与患者所实施的第二次及第三次手术存在一定的因果关系，医疗过失参与度为75％。
律师手记：丰台法院受理后，丰台医院申请进行北京丰台医学会进行医疗事故技术鉴定，结论不属于医疗事故。我方申请司法鉴定，医院承担主要责任。本案历时2年余，开庭近10次。庭审中，范贞律师结合自身肝胆外科的医学专业知识，多次提出保护患者利益的代理意见，并被法庭采纳。
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