范 贞

范贞律师代理案件 原创，未经许可禁止转载13910140617

事件经过：患者因为“间断上腹痛10年，加重10余天，发热2天”到解放军某医院诊疗，经过胃镜等检查诊断为“喷门胃底恶性肿瘤；急性支气管炎；脂肪肝”，于12月1日住院。入院后经过CT等检查，于12月9日转入普通外科，12月14日在全麻下行胃癌根治术。手术后第一天，患者表现为上腹部剧烈疼痛，检查血白细胞明显升高，血淀粉酶升高，诊断为手术后并发急性胰腺炎。次日B超检查发现双侧胸腔积液，其后多次给予胸腔穿刺闭式引流手术。12月22日出现呼吸衰竭，给予呼吸机辅助呼吸。12月24日及其后多次出现手术切口裂开。12月30日出现鲍曼不动杆菌感染。因病情加重，疗效不佳，于1月14日出院。于次年1月15日死亡。

范贞律师认为解放军某医院违反诊疗规范，手术损伤胰腺导致急性胰腺炎，延误诊疗时机，最终导致患者死亡。

被告辩称：被告对患者所采取或实施的医疗行为不存在过错。患者从12 月1 日，因“喷门胃底恶性肿瘤；急性支气管炎；脂肪肝；肝破裂修补术后；胆囊切除术后”住院至1 月14 日出院，被告严格按照国家卫生管理法律、法规，部门规章制度及诊疗、护理规范的有关规定，对患者进行了例行检查、诊断、手术、护理和用药以及必要的医疗措施，包括术前检查、召开会诊、告知家属手术风险，重点告知术后肺部感染等可能的较严重的并发症。在整个医疗过程中，医院领导非常重视，科室医生、护士认真负责，治疗情况及时和家属沟通，并多次请院内、院外专家会诊等。患者为晚期的低分化腺癌，已有转移，术后病理已证实。身体消耗大，体质差，无论手术是否成功，预后差。原告要求被告承担责任的核心问题是手术损伤胰腺导致胰腺炎，最终导致患者死亡。对此被告认为，患者实施的是胃癌根治术，常规行淋巴清扫等，按手术规范要求，需要剥除胰腺被膜、清扫淋巴结等。患者以往有腹部外伤及大手术病史，腹腔存在脏器之间的粘连。所以，术后出现胰腺炎有其解剖学基础。该患者胰腺炎的发生不是医生违反手术操作规范造成的。胰腺炎可导致肺部感染、胸水等，一般病人随着淀粉酶的下降，胰腺炎的控制，肺部情况均可得以治愈。患者于12 月14 日手术，后出现淀粉酶升高，但经过及时积极的治疗，4 天后，即12 月18 日患者淀粉酶就已恢复正常，并恢复排便等。而患者是1 月14 日自动出院的。胃肠功能的恢复也是胰腺炎缓解的重要指标，只有并发重症胰腺炎才会导致呼吸衰竭等。患者仅仅是血淀粉酶升高，远达不到重症胰腺炎的诊断标准，故不能确定胰腺炎是患者死亡的根本原因。胃癌术后早期并发胰腺炎并不罕见，如果因此成为医疗损害赔偿的原因不合理。被告的医疗行为与原告主张的损害结果不存在因果关系。患者胰腺炎的发生不是被告违反诊疗规范，不是手术损伤胰腺导致。患者胃癌术后出现胰腺炎的原因有多种因素。同时，被告在整个治疗过程中，包括术前，一直是在院领导直接参与下，积极主动完成，从未延误治疗时机，胰腺炎也不是导致死亡的原因。患者于2010 年1 月14 日签字后自动出院，出院时呼吸机维持呼吸，各项生命体征平稳，患者意识清楚。出院后可能发生的情况，多次和家属沟通。被告方不是患者的最终治疗单位，因患者未死于被告处，患者直接死亡原因被告不详。患者术后出现并发症，与患者既往有严重的外伤史以及晚期癌症营养状况差等有关。手术有风险，且医生在术前反复向家属交代，该患者的手术风险大于普通患者。患者及家属坚持手术治疗，签字认可的情况下，医生实施手术，而被告方的手术是完全按照手术规范实施的。被告在患者的整个治疗过程中，完全按照相关规定实施诊疗行为，主观思想和客观行为上均无过错，被告合法正当的诊疗行为，并非是造成患者死亡的原因。被告的诊疗行为与原告主张的损害结果不存在因果关系。关于原告主张的赔偿，被告认为，患者是晚期癌症患者，死亡年限不应该按照正常人计算。本案未认定是医疗事故，不应该赔偿精神损失。
范贞律师代理案件 原创，未经许可禁止转载13910140617
经审理查明：患者，男，1953 年9 月19 日出生。 12 月1 日，患者因“间断上腹痛10 年，加重10 余天，发热2 天”入住被告处，经相关检查证实其为喷门胃底恶性肿瘤合并淋巴结转移。经会诊及家人要求，患者于12 月9 日转入普通外科，并于12 月14 日在全麻下行胃癌根治、空肠造屡术，因患者病情重，术后送入ICU 病房。12 月15 日，患者出现上腹部剧烈疼痛、咳嗽咳痰、心率加快等症状，经检查证实其为术后并发胰腺炎，肺部感染，胸腔积液，被告给予抑制胰酶等治疗。12 月22 日患者出现呼吸衰竭，12 月24 日、25 日出现腹部手术切口裂开，病情逐渐加重。1 月14 日患者自动出院，由救护车转送至其家中，于次日凌晨死亡。

审理中，法院委托某鉴定中心对本案进行医疗过错鉴定。鉴定中心鉴定意见：患者于中国人民解放军第某医院院外死亡，且未对其尸体进行尸检，准确判断其死亡原因存在困难。根据现有病历材料和医患双方的听证意见，患者符合胃肠手术中损伤胰腺致胰源性胸腔积液和重症胰腺炎，最终因呼吸等多器官功能衰竭而死亡。患者为中老年男性，12 月1 日入院诊断为责门胃底癌，侵及浆膜层，并有淋巴结转移，属于进展期胃癌，12 月14 日行胃癌根治、空肠吻合术，术中清扫淋巴结至D₂ 、结扎胃右动脉、剥离胰腺被膜。手术方式的选择和手术过程基本符合进展期喷门胃底癌的手术常规操作，术后胃癌根治度为A 级，且胃右动脉并非供应胰腺的血管，不能认定结扎胃右动脉造成患者胰腺炎的发生。但患者术后第一天即开始出现上腹部疼痛、憋喘、心跳加快等症状，行床旁胸片提示：右肺野透光度减低，右侧胸腔积液；随后还出现了右侧气胸，行胸腔穿刺抽气。从手术过程及时间相关性考虑，符合胃癌根治术中误伤胰腺所致。12月16日胸水生化：比重1.020 , AMY 5555 u/L ，蛋白30.9g/L ，李凡特试验（+）。提示炎性渗出可能性大，且不能除外吻合口瘘等诊断的情况下，医院缺乏应有的谨慎注意，医疗处置上存在延误，最终患者因呼吸等多器官功能衰竭而死亡。被告在对患者进行诊疗的过程中存在医疗过错，医疗过错与患者的死亡结果之间存在部分因果关系。考虑到患者患有恶性肿瘤，本次胃癌根治手术操作难度较大，从法医学鉴定的技术层面考虑，过错程度所占的百分比以50％左右为宜。鉴定意见为，中国人民解放军某医院在对被鉴定人患者进行诊疗的过程中存在医疗过错；医疗过错与死亡结果之间存在部分因果关系。

庭审中，被告认为鉴定结论有缺陷，称鉴定书中所述患者系院外死亡且并未尸检，准确判断死亡原因困难，而最后得出医院过错与死亡结果存在关系是不合理的。鉴定书中所述的“从手术过程及时间相关性考虑符合胃癌根治术中误伤胰腺”没有任何证据认定，仅仅是考虑。患者的死亡原因本身不明确，鉴定中没有客观依据就说医院缺乏应有的谨慎注意，因多器官衰竭而死亡。鉴定书中也未提及患者自动出院、未遵医嘱转上级医院治疗而放弃治疗。

通州法院认可鉴定意见，一审判决医院赔偿丧葬费、死亡赔偿金等21万余元。

本案，范贞律师详细了解病情后认为医院术中误损伤胰腺后，由于医院根本不重视胰腺炎原发病的诊疗，没有对腹部进行影像检查，而将重点放在心肺等并发症上，延误胰腺炎的诊疗。司法鉴定也确认了该观点。