范 贞

范贞律师代理案件 原创，未经许可禁止转载13910140617

中科司医鉴字[2006]第007号

   案件经过：
    2003年4月1日下午，肇事司机刘某某借用车主何某某的夏利车为本单位密山市地方交通征费稽查所办事，途中将骑自行车的尹某某撞伤，责任认定肇事方负全责。尹某某于同日入住密山市医院，于同年5月9日出院。2004年4月16日，尹某某以交通事故赔偿为由诉至法院。
(一)密山市医院病历摘要
    出院小结(2003年5月9日)：
    入院日期：2003年4月1日，出院日期：2003年5月9日，住院天数：38天。
    临床确诊：病态窦房综合症，面部及眉弓多处擦伤，脊髓中央管损伤症候群。
    入院时情况：因外伤面部流血，胸闷、四肢麻木不灵，半小时入院。查：一般状态尚可，生命体征平稳，心、肺、腹无异常，左颞面及耳后、下颏部多处条状擦伤痕，右手拇、食指背侧片状擦伤痕，双上肢肌力0级，四肢肌张力增高，右巴氏征(+)，四肢腱反射活跃；四肢及躯干浅感觉减退，余查体不配合。
    治疗经过：该患入院收神经科，经检查发现患有急性心梗，转内三科治疗，因周身麻木无力，请骨科会诊，诊断为颈髓损伤，内三科病情稳定后转骨科继续抗炎、对症枕部牵引治疗。
    出院时情况：患者自述恢复良好。查：一般状态良好，生命体征平稳，心、肺、腹无异常，左上肢活动自如，感觉稍弱，右上肢肌力3级，感觉稍弱，下肢肌力活动正常，感觉稍弱，余无异常。
    出院医嘱：继续治疗，定期复查。
    密山市人民医院2003年4月1日19629号颈部CT扫描报告：第2颈椎后纵韧骨化，厚度为0.1cm，第5、6边缘轻度骨质增生，c5、6前纤维环骨化，c5、6左侧椎间孔略狭窄1.O一1.1 cm，颈髓内未见异常密度灶，颈椎未见骨折线，余(一)。
    重病通知(2 00 3年4月2日)：
    病房诊断：“1．冠心病急性前间壁心肌梗死，心功能2级，心律失常一窦性心动过缓……”；
     主要临床体征：“……节律不齐，平均心率5 0次／分……”；
    通知内容：“……病人心率慢，最慢心率3 3次／分，故需安装临时起搏器”。
   手术前讨论记录(2003年4月1 3日)：
    手术前诊断及依据：1．心律失常，窦性心动过缓，窦性停博，窦性心率；2．临时心脏起搏器术后。依据：1．心电图；2．心电监护。
   手术指征：1．病人症状：头晕、阵发性胸闷；2．心电图：窦性心率，3 3—36次／分，窦性停博。
   手术前讨论意见(综述)：是永久性心脏起搏器适应症。
   小结：适合安装永久性心脏起搏器。
(二)既往鉴定概要：
     1．2003年5月7日，密山市公安局《道路交通事故伤残评定书》第26号分析和结论：病人既往有心动过缓，因外伤可诱发心率不齐。根据GA35—9 2号文件定为十级残，医疗终结时间为四个月。
    2．2004年8月26日，鸡西市中级人民法院《法医学活体检验鉴定书》鸡中法(2 004)医鉴字第264号结论：(1)被鉴定人尹某某外伤性脊髓管综合征构成交通事故十级伤残；(2)有关外伤用药和处置合理与否请阅说明2(即：提供的住院医嘱单八张除安装起搏器的手术费用外，其它均为合理费用)；(3)安装心脏起搏器与本次外伤无关。
   3．2004年12月1日，黑龙江省司法鉴定委员会《司法医学鉴定书》黑司医鉴字[2004]第139号鉴定结论：(1)根据《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准属无残；(2)冠心病、窦性心动过缓及是否安装起搏器与外伤无关。
三、法医临床学检查
   活体检查：  被鉴定人尹某某神志清，步入检查室，回答问题明了，检查合作。双手握力大致正常，肱二头肌反射亢进，Hoffmanns征双侧(+)，双下肢各组肌力均在四级以上，膝腱反射、跟键反射均活跃，踝阵挛左(一)右(+)，Babinski’s征左(一)，右(+)。
四、分析说明
    1 被鉴定人尹某某于2 003年4月1日因交通事故受伤，符合脊髓中央管损伤，导致截瘫。经过三年多的治疗和康复，大部分脊髓神经功能得以恢复。
    2 依据目前尹某某的神经功能状态，仍然存在部分神经功能障碍。
    3 被鉴定人尹某某因交通事故受伤收治入院，急性心肌梗死诊断成立。理由：
   (1)病历记录见：心电图显示ST段Vl—V3抬高，有动态演变过程；
   (2)血清磷酸肌酶402U、363U；冠状动脉造影显示左前降支有3cm、70％狭窄表现：
   (3)外伤部位在心前区和头部，当时有阵发性胸闷、气短症状；
   (4)脊髓中央管损伤致窦性心动过缓进一步加重，被迫需要安装心脏起搏器治疗：
   4 被鉴定人尹某某交通事故入院前有‘‘窦性心动过缓”，心率54次／分表现(此类情形下，患者有可能终身不受其影响)，但交通事故受伤导致心肌受损使之加重，有安装永久性心脏起搏器指征。理由：
   (1)脊髓中央管损伤、截瘫可导致心肌损伤和心率进一步减慢，外伤入院后心率最慢3 3次／分；
   (2)交通事故后住院应用临时起搏器治疗后，因确诊为cc病态窦房结综合征”，植入永久性心脏起搏器治疗；
   (3)安装临时起搏器期间，心率持续缓慢，在第1 2天时试停临时起搏器，自主心率出现3 3次／分，试停失败：
   (4)一般应用心脏临时起搏器治疗不宜超过两周，否则合并继发感染，后果严重，由于不能恢复正常窦性心律，被迫安装永久性心脏起搏器治疗。
     五、鉴定结论
    l·依据《道路交通事故受伤人员伤残评定标准》第4.9条Ix级伤残第4·9·1款之规定“颅脑、脊髓及周围神经损伤致……日常活动能力部分受限”，被鉴定人尹某某伤残等级评定为九级。
    2·被鉴定人尹某某“急性心肌梗死、病态窦房结综合征”与其交通事故撞伤有间接因果关系，应该给予永久性心脏起搏器植入治疗。

黑龙江省司法鉴定委员会司法医学鉴定书

黑司医鉴2004第139号

    二、检验
   查体：步入检查室，查体合作，一般状态好．生命体征平稳，胸廓对称，呼吸平稳，右锁骨下有6cm疤痕，其皮下可触及金属起搏器，双肺呼吸音清，心界正常，心率60次／分，律整，心尖区可闻及Ⅱ级收缩期杂音，颈部活动略受限，双上肢H0ffmans(+)，Babinsk’s(+)，四肢肌力Ⅳ级，肌张力正常。
   辅助检查：2003年4月2日密山市医院冠状动脉造影x光片示：左冠状动脉前降支中段可见3cm狭窄段，约占管腔70％，余未见异常。
   2003年4月1日密山市医院心电图示：窦性心动过缓，S—T段改变。

   三、分析说明
   根据病历记载、影像学资料及查体所见，被鉴定人尹某某头皮及右手擦皮伤为外伤所致，颈椎病，颈间盘突出均与外伤无直接关系，但外伤可加重病情，冠心病、窦性心动过缓(病窦)非本次外伤所致，但可使该病情一过性加重，根据《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准属无残。因窦性心动过缓与外伤无关，所以是否安装起搏器也与外伤无关。

   四、鉴定结论
  1、根据《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准属无残；
  2、冠心病、窦性心动过缓及是否安装心脏起搏器与外伤无关。
　

范贞律师针对黑龙江省鉴定的代理意见

一、颈椎病和颈间盘突出症的诊断明显依据不足
   2003年4月1日密山医院CT报告显示：颈椎退行性改变，颈椎管矢状径相对狭窄。根据《黄家驷外科学》颈椎病的定义：颈椎椎间关节退变累及神经或者血管引起相应临床表现为颈椎病。 “50岁以上的人群中60-70%的个体，其颈椎的X线片显示不同程度的退变，然而发病者仅占少数。”。不能仅仅凭借CT影象诊断颈椎病。
 　颈椎间盘突出症病人通常可有颈项痛史，原告交通事故前身体无异常，外伤后突然出现下肢肌力0级上肢3级，所以颈椎间盘突出症的诊断依据明显不足。

二、关于“成人中老年无骨折脱位脊髓损伤”诊断成立
　　成人中老年无骨折脱位脊髓损伤，发生率在颈脊髓损伤中占1/3，发病年龄50岁以上中老年人居多，原因包括交通意外头面撞在挡风玻璃损伤。临床表现：伤后立即四肢瘫；X线检查：颈椎管矢状径狭窄，颈椎退变增生改变，未见骨折脱位；CT大都有椎间盘突出。
　　患者伤后立即出现胸闷、四肢麻木不灵，双上肢肌力3级，双下肢肌力0级，四肢肌张力增高，巴式征阳性，四肢躯干浅感觉减退。诊断“脊髓中管损伤症候群”，结合X线、CT检查，颈椎退行性改变、颈椎管矢状径相对狭窄、颈椎间盘突出，所以“成人中老年无骨折脱位脊髓损伤”诊断成立。

三、脊髓损伤导致伤残

由于颈脊髓损伤，鉴定时检查“颈部活动略受限，双上肢Hoffmans（+），Babinsks(+)，四肢肌力四级。”根据《道路交通事故受伤人员伤残评定》（2002年12月1日）4.4.1.c（四肢瘫二肢以上肌力4级以下），应当属于四级伤残。     

四、病窦由颈髓损伤引起

根据住院病案既往史记载：平素心率慢50次/分，偶感胸闷。无症状的窦性心动过缓通常无需治疗。病态窦房结综合征病因：包括迷走神经张力增高等。
　　颈段脊髓损伤后，周围交感神经系统组成的心上神经与脑联系受到影响，而包含于3、7、9、10对颅神经中的副交感神经却毫不受影响，尤其迷走神经对心脏作用强，导致心脏功能紊乱，出现病态窦房结综合征。而病态窦房结综合征是安装心脏起搏器的适应症。
　　综上所述，黑司医鉴字[2004]第139号司法医学鉴定书的鉴定结论依据明显不足，应该为“安装心脏起搏器与外伤有关、构成伤残”，特申请重新鉴定。

经过再次鉴定，专家基本认可代理律师的观点。该案件，受害人获得２６万余元赔偿。

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