范 贞
范贞律师代理案件，原创未经许可 禁止使用 13910140617
事实经过：
患者因为恶心呕吐、咳嗽流涕2天伴乏力于12月31日23点到北京佑安医院诊疗。血常规白细胞11.29*109，中性粒细胞87.9%；血生化血钠125mmol/l，丙氨酸氨基转移酶和天门冬氨酸氨基转移酶升高，血糖30.3 mmol/l，肌酸激酶同工酶25.6u/l、肌酸激酶524.8u/l，医院考虑“上感”，给予胰岛素降血糖、盐酸甲氧氯普胺止吐、头孢呋辛口服抗感染、退热清咽颗粒口服等处理。1月1日上午7:30，检查血糖9.7 mmol/l，医生建议三甲医院内分泌科诊疗。
患者回家进食稀粥并口服头孢呋辛、退热清咽颗粒等药物后，患者恶心、呕吐等症状加重，感觉气短憋气，按照佑安医院医生的建议，家属送患者到天坛医院内分泌科门诊诊疗。检查：尿常规尿糖（4+）、尿蛋白（2+），快速血糖19.4 mmol/l，糖化血红蛋白11.3%，建议到急诊输液。急诊内科病历（16:26）主诉咽痛、呕吐、头晕、低热3天，咳嗽白痰，颜面部水肿2天，今日憋气、气短、四肢无力。检查心电图、肌钙蛋白、肌红蛋白、磷酸肌酸同工酶等后诊断ACS，给予口服阿司匹林和波利维。
1月1日18时急诊住院，入院诊断：急性下壁右室后壁心肌梗死、肺部感染、II型糖尿病、电解质紊乱。由于1天前就诊于佑安医院心肌酶检查即异常升高（12月31日22:58），无法确认心肌梗死发生的时间，故未急诊介入或溶栓治疗。给予抗凝、抗炎等处理。查生化，肝功能转氨酶和肾功能较前明显升高，血氧饱和度波动于80-90%之间，考虑多脏器功能衰竭，给予对症处理。肝功能继续恶化和肾功能不全。1月2日5:25突发意识丧失，经过气管插管等抢救，心率恢复但意识仍丧失。14:38患者心跳停止，经抢救无效，于14:50死亡。死亡诊断：多脏器功能衰竭、感染中毒性休克、急性下壁后壁心肌梗死等。
原告认为，由于医院在诊疗过程中违反诊疗规范，对于心肌酶升高和患者呕吐导致电解质紊乱改变未予诊疗，导致患者病情加重死亡。
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病历资料摘抄
首都医科大学附属北京佑安医院的急诊首诊病历载：…就诊时间：1 2月31日2 3：0 0…一般情况尚可，神志清楚，血压114／74mmHg，脉搏100次／分，体温36.8℃，呼吸21次／分…主诉：咳嗽、流涕、恶心两天。
现病史：2天前受凉后出现咳嗽、流涕，伴头疼、乏力、恶心，无呕吐，无咳痰、腹泻等不适。体征：生命体征平稳，心肺腹(一)…初步诊断：主要诊断：上感…处置：血常规、肝功能、血生化、心肌酐。头孢呋辛×3天…患者血糖30mmol／L，予胰岛素缓慢静点后复查血糖…1—1，7：3 0患者血糖9.7mmol／l，建议内分泌科就诊…
首都医科大学附属北京佑安医院的急诊医疗保险处方笺载：…医嘱日期：12—31…甲氧氯普胺注射液…
首都医科大学附属北京佑安医院的检验报告单载：…申请项目：(急)全血细胞分析…检验日期：12—31…白细胞计数：11.29(参考值4—10)*109／L…淋巴细胞绝对值：0.75(参考值0.8—4)＊109／L…中性粒细胞绝对值：9.92(参考值2—7.5)*109／L…
首都医科大学附属北京佑安医院的检验报告单载：…申请项目：(急)血生化+(急)心肌酶谱+(急)血糖+(急)肝功能…检验日期：12—31…丙氨酸氨基转移酶：49.8(参考值5—40)U／L…天门冬氨酸氨基转移酶：68.8(参考值8—40)u／L…肌酸激酶：524.8(空腹参考值34—170)u／L…肌酸激酶同工酶MB：25.6(参考值0—24)U／L…血糖：30.31(参考值3.9—6.0)mmol／L…钠：125.1(参考值135—145)mmol／L…
北京天坛医院的门急诊病历手册载：…就诊日期：1月1日…PE：一般可，BP110／70mmHg…PE：神清，BP90／60mmHg，两肺呼吸音粗，右下肺呼吸音混浊，腹软，双下肢无力…
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首都医科大学附属北京天坛医院的住院病案载：…入院日期：01—01…主诉：咳嗽、咳痰、流涕3天，胸闷、喘憋2小时余；现病史：患者3天前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，白痰，较稀薄，可自行咳出，10—20口／日，自测体温最高37.2度，伴流涕，乏力，恶心，呕吐胃内容物多次，否认咖啡色样物质，伴有纳差，否认咯血，否认胸痛、胸闷、喘憋、心悸，否认头晕、头痛，否认腹痛、腹泻，否认尿频、尿急、尿痛，否认少尿、下肢浮肿，否认不能平卧。体力活动轻度受限。患者自行服用泰诺1片，2次／日，感冒胶囊2粒，2次／日，效果不佳。1天前就诊于佑安医院，行血常规检查，示：白细胞绝对值(11.29* 109／L)、中性粒细胞相对值(87.9％)、血红蛋白(110g／L)、血小板绝对值(223＊109／L)，生化：丙氨酸氨基转移酶(49.8U／L)、天门冬氨酸氨基转移酶(68.8U／L)、肌酸激酶(524.8u／L)、肌酸激酶一MB(2 5.6U／L)、BUN(9.51mmol／L)、Cr(97.7umo l／L)、GLU(30.mmol／L)，诊断为“上呼吸道感染”，给予伏乐新0．5gBid口服、胰岛素降糖治疗，后血糖降至9.7mmo 1／L，症状无明显缓解。2小时余前患者无明显诱因出现胸闷，位于胸骨中下段，范围约手掌大小，边界不清，呈阻塞感，程度重，伴喘憋，心悸，不能平卧，少尿，咳嗽、咳痰，白痰，较稀薄，可自行咳出，10—20口，恶心，呕吐胃内容物多次，否认咖啡样物质，纳差，否认胸痛，否认头晕、头痛，否认腹痛、腹泻，否认尿频、尿急、尿痛，否认下肢浮肿。体力活动明显受限。上述症状持续加重。患者就诊于我院，行心电图检查，示：II、III、AvF、Ｖ3—V5、Ｖ7—9导联ST段抬高0．05-0．1mV，异常q波，心梗三合一：磷酸肌酸激酶同工酶(11.20ng／m1)、肌红蛋白(>500ng／m1)、肌钙蛋白I(8.13ng／m1)，BNPl070pg／ml。给予波立维75mg口服，拜阿司匹林100ｍg口服，低分子肝素0．4ml皮下注射，灯盏细辛40ml静点，上述症状略有缓解。为进一步诊治，由急诊以“急性心肌梗死”收入院。患者自发病以来，精神欠佳，纳差，睡眠不佳，大便量少，尿少，体重无明显增减，体力活动明显受限。…
既往史：内分泌代谢系统：2型糖尿病10年，平素规律服药，二甲双胍0．25gTid、达美康1片Bid，平素空腹血糖10mmol／Ｌ左右，餐后2小时血糖15mmol／L。…
院后结合病史、心电图及心肌酶检查结果，急性下壁右室后壁心肌梗死诊断明确，考虑冠状动脉粥样硬化性心脏病为其病变基础。患者于1天前曾就诊于佑安医院，行心肌酶检查，即异常升高，故目前心肌梗死发生时间不明确，目前无急诊介入或溶栓治疗指征。嘱患者卧床休息，心电监护，给予泰嘉75mgQd口服、拜阿司匹林100mg口服抗血小板聚集，速碧林0.6mlQl2h皮下注射抗凝以及抗炎，降糖，补液，多巴胺维持血压治疗。但急查生化，患者转氨酶水平及肾功能较前明显升高，血氧饱和度波动于8 0—9 0％之间，急请消化科，肾内科，呼吸科以及佑安医院会诊。考虑多脏器功能衰竭，肝功能异常原因待查，感染、中毒性肝损伤?病毒性肝炎?建议予还原型谷胱甘肽1．2g及多烯磷脂酰胆碱注射液232.5mg静点，双环醇片25mgTid，水飞蓟速胶囊140mgTid口服保肝治疗。但患者生化示肝酶仍进行性升高，合并肾功能不全，急性心梗，多脏器功能衰竭。于1月2日5：2 5am患者突发意识丧失，呼之不应，肢体强直…于14：50宣布临床死亡。…
死亡讨论结果：患者多脏器功能衰竭，肝功急剧恶化，经积极抢救无效，临床死亡。…确定诊断：1.多脏器功能衰竭 感染中毒性休克 2．急性下壁后壁心肌梗死冠状动脉粥样硬化性心脏病心界不大窦性心律心功能Ki1liP分级III级3．肝功能异常原因待查4．肾功能不全5.肺部感染6．2型糖尿病7．电解质紊乱…
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范贞律师认为首都医科大学附属北京佑安医院案过错
一、医院漏诊心肌缺血改变
患者在首都医科大学附属北京佑安医院诊疗时，血生化检查（12月31日22:58）肌酸激酶同工酶25.6u/l（正常0-24 u/l）、肌酸激酶524.8u/l（正常34-170u/l），可能存在心肌缺血的改变。医院没有对该异常检查指标进行相应的检查如心电图、心梗三项等检查，延误急性冠脉综合症的诊断和治疗。如果佑安医院及时诊断急性冠脉综合症，不至于出现天坛医院因无法确认心肌梗死发生的时间而丧失急诊介入或溶栓治疗的机会。
二、医院漏诊恶心、呕吐的病因诊断和处理：禁食、输液、抗感染
1、细菌性感染：患者因为恶心呕吐、咳嗽流涕2天伴乏力于 12月31日23点到北京佑安医院诊疗。血常规白细胞11.29*109，中性粒细胞87.9%说明是细菌感染。
2、中度低渗性脱水：血生化血钠125mmol/l，说明中度低渗性脱水，并且持续一段时间。由于患者呕吐明显，当时医院还给盐酸甲氧氯普胺静脉止吐处理。医院当时并未诊断患者恶心、呕吐的病因。
3、细菌性感染和中度低渗性脱水非糖尿病引起：虽然血糖30.3 mmol/l，根据当时血生化检查，结合晶体渗透压299.3mOsm正常，二氧化碳结合力正常可以排除糖尿病引起的酮症或高渗性病理改变。
4、单纯“上感”无法解释中度低渗性脱水和细菌感染：单纯咳嗽、流涕2天，一般不会出现血常规白细胞11.29*109、中性粒细胞87.9%，更不会导致中度低血钠，也无需用胃复安止吐。
5、医院误诊误治可能的腹部病变：细菌性感染和中度低渗性脱水，明显呕吐，结合丙氨酸氨基转移酶和天门冬氨酸氨基转移酶升高，应该考虑腹部病变，应该给予禁食、输液，静脉使用抗菌素。由于医院给患者开具口服药（头孢呋辛口服抗感染、退热清咽颗粒），没有告知患者禁食，在患者进食后导致恶心、呕吐加重，病情恶化。
6、天坛医院检查支持急性胆囊炎病理改变
由于佑安医院没有进一步进行腹部病变检查（如腹部超声等），参照天坛医院相关检查：
⑴腹部超声支持急性胆囊炎：1月2日腹部超声报告：胆囊壁增厚，约0.5厘米，呈双边征，就是典型急性胆囊炎超声影像改变。
⑵双侧胸腔积液和腹腔积液炎症引起：1月2日超声检查，双侧胸腔积液深6.3-6.5厘米，脾周、肠间隙、胆囊窝积液，最深在下腹部3.5厘米。而天坛医院检查血白蛋白只是轻度减低，1月1日（ 21:52）32.7g/l和1月2日（10:23）32.7g/l，说明该积液是感染引起的渗出液。
⑶非胰腺炎引起：检查血淀粉酶41u/l（1月2日1:07）和58 u/l（1月2日3:36）均正常，说明恶心、呕吐不是胰腺炎引起。
⑷天坛医院确定诊断，感染中毒性休克引起患者多脏器功能衰竭，致患者死亡。
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总之，病情演变分析：消化系统感染性病变—急性胆囊炎，恶心、呕吐导致低血钠（中度）、转氨酶升高、糖尿病加重。佑安医院仅仅处理高血糖，没有针对病因和对症处理，没有禁食、输液、抗感染治疗，使患者病情加重。没有针对心肌酶升高进行心电图和检查心梗三项检查，延误心肌缺血治疗的最佳时机。最终造成感染中毒性休克并多器官功能衰竭死亡。
法院委托鉴定机构的鉴定分析意见：
根据现有资料提示可能因感染中毒性休克引起多脏器功能衰竭、肝功急剧恶化而死亡。
首都医科大学附属北京佑安医院在诊疗过程中存在以下问题：
1．被鉴定人为中老年男性，既往糖尿病史，就诊时血生化检查显示肌酸激酶及肌酸激酶同工酶指标均高于正常值，提示可能存在心肌缺血的改变，虽然被鉴定人实验室检查存在感染，且临床症状及体征均无明确的心肌缺血的征象，单纯肌酸激酶指标升高并不能作为确诊心肌缺血的证据，但对于患有糖尿病、自身体质较差的患者应予以高度的重视，应行心电图检查、心梗三项、4-6小时后复查心肌酶以鉴别诊断。
2．急性上呼吸道感染多由病毒引起，少数由细菌引起；病毒性感染时，白细胞计数多正常或偏低，淋巴细胞比例升高；细菌感染时，白细胞计数常增多，同时伴有叶1I陛粒细胞增多。被鉴定人血常规检查提示其白细胞计数、中性粒细胞绝对值均增高，淋巴细胞绝对值下降，符合细菌感染，被鉴定人就诊时咳嗽、流涕症状已出现两天，故不能排除继发细菌性感染的可能，但也可能为细菌引起的急性全身性感染。被鉴定人就诊时院方曾为其开具甲氧氯普胺注射液的处方，该药为镇吐药，说明被鉴定人在院方处就诊时曾出现呕吐的症状，院方仅对被鉴定人恶心、呕吐的临床表现进行对症治疗，未就出现恶心、呕吐的病因进行诊断并根据诊断结果采取相应的治疗措施。
综上所述，首都医科大学附属北京佑安医院在对被鉴定人的诊疗过程中存在一定的过失，该过失与被鉴定人的损害后果存有因果关系。但是，被鉴定人自身状况较差，且病情发展快，临床有效救治有较大难度，即使院方在被鉴定人就诊时即明确诊断，也不易完全避免其死亡的结果，因此，院方的过失在被鉴定人损害后果中只起次要作用，首都医科大学附属北京佑安医院对被鉴定人的损害后果应承担次要责任。
范贞律师笔记：本案急诊医师忽视消化系统感染性病变，恶心、呕吐导致低血钠（中度）、转氨酶升高、糖尿病加重。佑安医院仅仅处理高血糖，没有针对病因和对症处理，没有禁食、输液、抗感染治疗，使患者病情加重。没有针对心肌酶升高进行心电图和检查心梗三项检查，延误心肌缺血治疗的最佳时机。最终造成感染中毒性休克并多器官功能衰竭死亡。
急诊医师在处理急诊患者时不应该放过任何关键细节，否则可能漏诊和误诊。
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