范贞原创 本文发表《中国临床药理学杂志》，未经许可 禁止转载

2019年8月修订《药品管理法》第72条新增药品说明书在临床合理用药中的定位，药品说明书是临床医生获取药品信息有效途径，而医师、护士时常忽视药品说明书的作用。充分利用药品说明书合理用药是保障患者安全有效减少医疗纠纷的重要手段。

一、药品说明书的法律定位

《药品管理法》第72条为新增加的内容：医疗机构应当坚持安全有效、经济合理的用药原则，遵循药品临床应用指导原则、临床诊疗指南和药品说明书等合理用药，对医师处方、用药医嘱的适宜性进行审核。《药品管理法》将药品说明书的位阶与临床诊疗指南、药品临床应用指导原则并列，增强药品说明书在临床用药的指导意义。

我国规范药品临床应用的规范包括《药品管理法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《放射性药品管理办法》、《处方管理办法》等管理性规范，和药品临床应用指导原则、临床诊疗指南和药品说明书等技术性规范。由于技术性规范制定主体不同，相关内容可能存在冲突¹，如甘露醇的说明书禁忌症：颅内活动性出血因扩容加重出血，活动性出血者禁用甘露醇，但颅内手术时除外。而中华医学会神经病学分会脑血管病学组《中国脑出血诊治指南（2014）》 “1.颅内压增高的处理推荐意见：颅内压升高者…应给予甘露醇静脉滴注…”²。

《药品管理法》第28条规定《中华人民共和国药典》和药品标准为国家药品标准。《药典-临床用药须知》作为《药典》临床应用的指南也是国家标准。如果药品说明书规定与临床诊疗指南规定相冲突，应当以《药典-临床用药须知》为准。

用药引发的医疗纠纷时有发生，忽视药品说明书作用是主要原因，包括违反禁忌症、注意事项、用法用量等。禁忌症临床医师比较重视，而忽视注意事项、用法用量等内容。

二、超剂量用药的法律风险

案例：患者男性，69岁，因“慢性胆囊炎急性发作”住院，完善手术前检查行“腹腔镜胆囊切除术”。手术12:00结束，因右上腹疼痛给与酮咯酸氨丁三醇60mg静滴（200ml）止痛，此后15:57酮咯酸氨丁三醇30mg肌注、手术第一天3:07又给与酮咯酸氨丁三醇30mg静滴（100ml）止痛。手术第一天20:35突发呼吸心跳骤停，经抢救、气管插管等呼吸心跳恢复，此后抽血检查PH 7.031，BE-25mmol/L，血钾6.8 mmol/L，Hb 58g/L，导尿酱油色尿，考虑急性溶血。虽经抢救，手术第二天3:00死亡。

酮咯酸氨丁三醇作为非甾体类抗炎药常用于手术后镇痛，根据药品说明书成人多次给药静注或肌注：65岁以下建议每6小时静注或肌注30mg，最大日剂量不超过120mg。65岁或以上、肾损伤或体重低于50kg建议每6小时静注或肌注15mg，最大日剂量不超过60mg。上市后不良反应监测有溶血尿毒症综合征。就本案而言，患者69岁，24小时使用120mg酮咯酸氨丁三醇，没有超过普通成年患者常规用法用量，但是超过说明书建议的65岁以上日剂量60mg上限。如果使用剂量符合规定，出现溶血尿毒症综合征是患者自身原因所致医院没有责任，但是超过最大剂量不良反应将增加，不能排除溶血尿毒症综合征与超剂量用药的因果关系，据此医院承担赔偿责任。

超剂量用药，法律上存在过错，由于无法排除超剂量用药与不良反应的因果关系而承担侵权责任。医师通常了解常规用药剂量而忽视老年人以及有其他疾病的患者特殊剂量要求。以临床常用的地西泮（安定）为例，产妇分娩活跃期产妇疲乏可给与地西泮10mg静脉注射³，但是分娩前15小时内应用本品30mg以上可使新生儿发生致命性心律失常以及窒息、肌张力减退等⁴，如果不了解用药剂量上限，容易导致新生儿缺血缺氧性脑病。因此特殊人群用药前阅读药品说明书把握用药剂量是减少药物不良反应引发医疗纠纷的重要方面。

根据《处方管理办法》第10条规定，一般应按照药品说明书中的常用剂量使用，特殊情况需超剂量使用时，应注明原因并再次签名。虽然存在上述规定，如果医师忽略特殊人群用药剂量，临床药师以及计算机系统很难发现用药超过规定剂量。

三、关注药品说明书的注意事项

     案例：患者青年男性，因酒后打架造成头皮裂伤出血性休克，急诊医生予以输液、清创止血处理。患者因醉酒躁动，医生给予安定10mg注射后继续清创处理。清创完成后发现患者已经死亡。

安定作为基础用药临床广泛应用，但是临床医生通常较少关注说明书记载的用药注意事项。安定注意事项之一：严重的急性乙醇中毒可加重中枢神经系统的抑制作用应慎用。而本案中患者醉酒后给予安定10毫克注射，酒精和安定共同抑制中枢神经系统导致患者死亡。实践中医生更关注药品说明书药品禁忌症而忽略注意事项的内容而引发医疗纠纷。由于临床工作繁杂，不能要求医生全部掌握所有的临床用药的相关注意事项，但相关科室常用的药物说明书注意事项应当基本了解。

四、法律赋予医疗机构临床合理用药的注意义务

《处方管理办法》第14条规定，医师应当按照诊疗规范药品说明书的用法用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。从法律角度，临床开具处方意味着医师已经了解药品说明书规定的用法用量、禁忌症、不良反应、注意事项等药品相关信息，违反上述相关技术规定法院会认定医师存在过错应当为临床用药不良反应导致的损害事实承担侵权责任。

《处方管理办法》如第35条规定药师应当对处方用药适宜性进行审核，审核内容包括必须做皮试的药品处方医师是否注明过敏试验及结果的判定，剂量、用法是否正确，是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌，以及其它用药不适宜情况等。虽然临床药师会审核处方合理性，但是药师对于患者诊断、病史了解不及医师，很难完全杜绝不合理或违规用药。

《护士条例》第17条规定：护士发现医嘱违反法律、法规、规章或者诊疗技术规范规定的，应当及时向开具医嘱的医师提出…。护士作为医嘱执行者，打开药品包装就能阅读药品说明书，也是预防违规医嘱的最后关卡。护士通常关注药品配置、输注方法，而不关注说明书其他内容。应当培养护士阅读药品说明书特别是药品禁忌症的习惯，发现违反药品禁忌及时向开具医嘱的医师提出，减少临床违规用药。当然临床合理用药关键在医师而非护士。

用药导致医疗纠纷频发表明临床并未充分利用药品说明书。以法律思维看待《药品管理法》将药品说明书与药品临床应用指导原则、临床诊疗指南并列，就是强调临床医师、药师、护士重视并充分利用药品说明书，保证合理用药以减少药品不良反应导致的患者损害。