范贞原创，未经许可禁止转载，本文发表于《中国临床药理学杂志》2022年第8期。
2020版《药物临床试验质量管理规范》（GCP），明确伦理审查与知情同意是保障受试者权益的重要措施，伦理委员会应当特别关注弱势受试者。并在第11条首次明确弱势受试者概念：指维护自身意愿和权利的能力不足或者丧失的受试者，其自愿参加临床试验的意愿，有可能被试验的预期获益或者拒绝参加可能被报复而受到不正当影响。包括：研究者的学生和下级、申办者的员工、军人、犯人、无药可救疾病的患者、处于危急状况的患者，入住福利院的人、流浪者、未成年人和无能力知情同意的人等。弱势群体保护也是医学伦理研究的重要内容1-4。本文从民法角度探讨弱势受试者范围、判断弱势群体参照对象、弱势群体保护目的等，为弱势受试者保护研究提供民法视角。
1、药物临床试验合法有效知情同意：民事侵权的阻却
GCP第三条规定伦理审查与知情同意是保障受试者权益的重要措施。知情同意保障受试者权益的重要措施的依据何在？
药物临床试验与受试者的生命健康权密切相关，在侵权责任法领域中，由于药物临床试验一般都有一定的侵袭性，往往对患者身体造成一定的损害，需要一个合法理由来免除临床试验的侵权责任。其中合法有效的知情同意就是侵权责任抗辩事由，可以免除研究机构、研究者、申办方符合规范诊疗对受试者造成的人身伤害的过错侵权责任，当然试验导致受试者伤残死亡应该依法补偿。
知情同意作为研究机构及其研究者、受试者双方设立、变更、终止临床试验诊疗行为的民事法律行为，应当符合《民法典》第143条规定的民事法律行为的构成要件，否则就不是合法有效的知情同意行为。这也是GCP将知情同意作为保障受试者权益重要措施的主要原因。
2、基于民事法律行为构成要件分析弱势群体
GCP第11条的第10项明确弱势受试者的定义。美国联邦法规Title 45: Public Welfare的PART 46—Protection of Human Subjects没有对弱势群体定义。合理把握弱势群体概念、范畴、分类等，对于弱势群体保护具有重要意义。
《民法典》第143条：具备下列条件的民事法律行为有效：（一）行为人具有相应的民事行为能力；（二）意思表示真实；（三）不违反法律、行政法规的强制性规定，不违背公序良俗。因此判断弱势群体可以从以上3个方面对弱势群体的知情同意行为能力判断。
3、特殊群体与弱势群体的未成年人
根据《民法典》第18条至第23条，18周岁以上的自然人以及16周岁以上以自己的劳动收入为主要生活来源的自然人，可以独立实施民事法律行为，包括签署知情同意书。8周岁以上为限制民事行为能力人，可以签署知情同意，但是仍由其法定代理人代理或者经其法定代理人同意、追认。不满8周岁的未成年人为无民事行为能力人，由其法定代理人代理签署知情同意。因此，18岁以下的未成年人都不具备完全知情同意能力，通常认为是弱势群体。
3.1知情同意能力及其变化
成年人作为完全民事行为能力人，单独做出知情同意的意思表示。未成年人的知情同意是“未成年人本人+未成年人的法定代理人”共同做出的，如果“未成年人本人+未成年人的法定代理人”按照100%表示，其中未成年人知情同意能力从0开始随着年龄增加而增长直至成年后具有完全民事行为能力100%而独立做出知情同意，而法定代理人的知情同意辅助作用从100%随着未成年人年龄增加而逐渐减弱且最终完全退出。
3.2正常未成年人作为特殊群体而非弱势群体
以10岁未成年人的“未成年人本人+未成年人的法定代理人”知情同意模式为例，“正常儿童本人+儿童法定代理人”、“孤独症儿童本人+儿童法定代理人”、“福利院儿童本人+福利院工作人员”三者知情同意能力的总和不是完全相等的，其中“正常儿童本人+儿童法定代理人”可能大于“孤独症儿童本人+儿童法定代理人”，“正常儿童本人+儿童法定代理人”可能大于“福利院儿童本人+福利院工作人员”。10岁正常儿童知情同意能力可能大于10岁孤独症儿童，10岁正常儿童知情同意能力可能大于福利院10岁正常儿童。如果把10岁正常儿童作为弱势群体，10岁孤独症儿童、福利院10岁儿童可能更弱势。在一组正常儿童、孤独症儿童、福利院儿童参加的临床试验，可能更应该关注孤独症儿童、福利院儿童等特殊群体。具备父母等法定代理人的正常儿童其知情同意的能力组合和成年人是一致的，建议作为特殊群体而非弱势群体。当然未成年人作为药物临床试验受试者，对自身不良反应的感知或认知与正常成年人有一定差异，因此在临床试验相同条件下应该先在成年人中开展。
3.3未成年人的弱势群体：未成年人不具备父母等法定代理人儿童（如福利院儿童）、孤独症等特殊疾病儿童、未成年人的父母有精神疾病或者聋哑疾病等情形，其知情同意的能力组合弱于正常儿童与父母组合，属于弱势群体。
3.4 孕妇或胎儿的特殊保护群体：根据《民法典》第13条和第16条，虽然自然人民事权利能力从出生时起，但是涉及胎儿利益保护的，胎儿视为具有民事权利能力。在药物临床试验过程中，涉及胎儿利益保护，胎儿视为具有民事权利能力。就被保护主体而言，特殊保护的是胎儿而非胎儿的生物学母亲，但是孕妇是胎儿和胎儿母亲的整体，所以需要特别保护。
对胎儿保护，涉及胎儿的权益可能需要关注。以流产为例，人工流产为缓解孕妇子宫牵拉导致的腹部胀痛，通常认为应该保护孕妇免受痛苦，使用硬膜外麻醉或腰麻。从胚胎的疼痛发育生物学角度，人伤害性感受器早在受精7周时就出现在口周粘膜和皮肤，20周时已分布全身皮肤。10～30周外周神经纤维髓鞘逐渐形成。脊髓反射功能在外周初级传人纤维进入脊髓后即已建立。脊髓、丘脑联系是在受精20周时建立的，纤维髓鞘的形成在受精29周时完成。人丘脑与大脑皮质联系开始于受精后24～26周，因此可以推测疼痛冲动到达大脑皮层的最早时间是受精26周。[5]如果基于胎儿的弱势群体保护，是否应该考虑让适龄胎儿无痛中离世更符合医学伦理理念，如选择能够通过胎盘屏障使胎儿麻醉的方法。
4、精神、神经疾病限制民事行为能力、无民事行为能力成年人的弱势群体
根据《民法典》第21条至第23条，成年人不能（完全）辨认自己行为的无（限制）民事行为能力人的，由其法定代理人代理实施民事法律行为，或由其法定代理人代理或者经其法定代理人同意、追认。
在神经内科或精神科的临床试验中，重度阿尔茨海默病、重度抑郁等都是无民事行为能力人，没有知情同意能力，单独实施知情同意行为无效，必须法定代理人代理。中度阿尔茨海默病、中度抑郁等都是限制民事行为能力人，其知情同意能力受到限制，其实施的知情同意行为都需要监护人知情同意签字。因此，精神病人、智力残疾的受试者属于无民事行为能力、限制民事行为能力人，知情同意时必须经过法定代理人的同意，临床试验实践中通常忽视。
未成年人的父母作为法定代理人对未成年人保护意识往往超过对自身的保护，通常也高于作为成年人精神疾病、神经疾病法定代理人的重视程度。因此，精神、神经疾病（无）限制民事行为能力的成年人作为弱势群体应该特殊保护。
精神病人、认知障碍等不具备完全民事行为能力和知情同意能力的人，对于其未成年子女的保护存在重大缺陷，因此伦理委员会应该特别予以保护。
5、意思表示不真实的弱势群体
《民法典》第147-150条，研究者以欺诈、胁迫、重大误解等受试者违背真实意思的情况下实施的知情同意行为，都是意思表示不真实的可撤销的民事法律行为。
5.1外在干预导致意思表示不真实的弱势群体：GCP弱势群体定义列举包括研究者的学生和下级、申办者的员工、军人、犯人都存在意思表示受外界干预而不真实的情形，属于弱势群体。
5.2获取知识能力低下意思表示不真实的弱势群体：某些生理缺陷的如失明、聋哑等成年受试者，其获得知识的能力受限，容易做出不真实的知情同意表示，是典型的弱势群体，需要特殊关注。文盲以及识字率较低的人群由于读写能力受限，无法准确理解知情同意书的字面意思，因此无法做出真实有效的知情同意意思表示，属于弱势群体。应该明确此类人群都是完全民事行为能力，由于认知受限，可以用录音、手语等形式帮助知情同意，而不能用公证见证人所谓程序合法方式对待该弱势群体。
5.3处于危困状态意思表示不真实的弱势群体：受试者处于危困状态、缺乏判断能力等做出知情同意，其意思表示可能不真实。如紧急抢救生命垂危患者属于弱势群体。
5.4基于法律法规的弱势群体：根据《传染病防治法》，如新型冠状病毒肺炎（COVID-19）患者，传染病隔离的需要，即使轻中度的受试者也在一个封闭的环境里（如方舱医院），外界家人无法探视，这类受试者属于基于法律法规形成的弱势群体。
5.5利益诱惑意思表示不真实：国家贫困地区受试者、低保受试者、流浪者等可能因为经济困难、利益诱惑意思表示不真实。
基于民事法律行为的构成要件理解弱势群体，不管是否被冠以弱势群体，研究者的学生和下级、申办者的员工、军人、犯人、入住福利院的人（成年人）、流浪者都是完全民事行为能力人，只是由于各种原因做出知情同意意思表示可能不真实而已。
6、老年人的特殊保护群体
老年人如果没有如阿尔茨海默病等精神神经疾病，即使存在活动不方便，也是完全民事行为能力。
如果存在认知方面的障碍属于限制（无）民事行为能力，需要子女等监护人辅助。“老年人的知情同意能力+监护人的知情同意能力”构成认知障碍的老年人总的知情同意能力。对于认知障碍且没有子女监护人的老年人，属于弱势群体；福利机构认知障碍老人的监护人的监护能力相对子女较弱也属于弱势群体。
7.弱势群体的比照对象：同龄的正常人群
弱势群体应该有参照对象，相对于参照对象是弱势的。确立弱势群体的参照对象相对困难。笔者尝试以“同龄的正常人群”为参照对象，说明弱势群体。正常人群包括生理和心理正常，也包括监护能力正常。
7.1、“正常未成年人”为参照对象：孤独症儿童、重症疾病儿童相对于正常儿童是弱势；福利院儿童缺乏正常儿童父母的监护是弱势。应当说明，未成年人属于限制或者无民事行为能力人，没有完全的知情同意能力，因此是否作为弱势群体并无特殊意义。
7.2、“正常成年人”为参照对象：研究者的学生和下级、申办者的员工、军人、犯人等相对于正常成年人，由于服从领导或行动受限而意思表示可能受外在干预而不真实，属于弱势群体；盲聋哑人由于生理原因认知缺陷相对于正常成年人属于弱势群体；识字率低下者由于教育程度不足认知缺陷而属于弱势群体。
8、弱势群体特殊保护的目的
虽然弱势群体保护体现在多方面，如以幼儿园正常儿童和孤独症儿童开展的医学研究，除了知情同意以外，还应当避免孤独症儿童被正常儿童识别而产生歧视。但是弱势群体保护主要体现在知情同意方面，而诸如受试者风险和受益、损害赔偿等伦理审查所有受试者都要面对的内容，并非弱势群体保护独有。
弱势群体保护其目的是补足弱势群体自身及监护能力缺陷使其达到正常同龄人的标准：研究者的学生和下级、申办者的员工、军人、犯人等消除外在意思干预，识字率低下者提供录音辅助措施，福利院儿童监护人员更多告知和额外关注，处于危急状况的患者没有家属由伦理委员会替代履行知情同意，消除利益诱惑避免预期获益的误解等。
9、GCP弱势受试者的定义探讨
根据前述GCP第11条的第10项弱势受试者的定义：指维护自身意愿和权利的能力不足（限制民事行为能力人）或者丧失的受试者（无民事行为能力人），其自愿参加临床试验的意愿，有可能被试验的预期获益（利益诱惑，意思表示不真实）或者拒绝参加可能被报复而受到不正当影响（胁迫意思表示不真实）。该弱势群体定义并不完善，如维护自身意愿和权利的能力不足的（无）限制民事行为能力人没有考虑法定代理人的能力，缺乏自身原因认知能力障碍情形（文盲或读写障碍、盲人、聋哑人）等情形。
GCP弱势受试者的定义可以简化为：无（或限制）民事行为能力受试者监护能力较弱（或无），以及自身或外在因素导致自愿参加临床试验的意思表示不真实的受试者。
10、缺乏阅读能力受试者见证人制度，应提供录音
GCP第23条第一款第八项缺乏阅读能力的见证人制度，但该见证制度没有充分体现GCP伦理倡导的受试者保护的基本理念，特别是弱势群体保护。
GCP知情同意见证的特殊性：⑴常识性见证：司法实践搜查、立遗嘱现场的见证，都是对日常生活中常识性问题见证记录。⑵GCP知情同意内容专业性：GCP知情同意书内容非常专业，即使医学生或医生对于非本专业的知识也不可能短时间
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