医疗卫生事业发展的同时也面临挑战，患者文化教育水平和权利意识日益提高，对医疗服务不断提出新的要求。保护患者权益的基本方式之一就是尊重患者的知情同意权。但是,知情同意权往往与患者的生命、宗教、伦理、我国法律以及国际保护人权理念等多种因素共存，往往明显增加获得知情同意的难度。而其中患者拒绝紧急合理医疗救治，由于可能涉及患者的生命，往往引起社会广泛的关注。《侵权责任法》第六十条“患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：(一)患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗”对于患者拒绝紧急合理医疗，可能面对二种结果：医院不救治，患者死亡或者其他严重后果，医院无侵权责任；或者医院救治，患者平安或者较轻损害后果，医院无侵权责任。作为卫生行政机关，或者公立医院，显然应该选择第二种方案。本文仅仅从拒绝紧急合理医疗的角度，对拒绝治疗的理论和实践进行初步探讨，供业内人士参考。

一 知情同意权的民法学原理：
从法律渊源分析，宪法中没有知情同意权的提法，也没有生命健康权的提法。《民法通则》中有“人身权、生命健康权”的提法。在此基础上，《侵权责任法》、《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》等详细规定了知情同意权。
1知情同意权的权利基础
知情同意权是建立在人身权基础上的，没有人身权，就没有知情同意权。《民法通则》提到的人身权，其权能与医疗行为相关的包括：①控制权，即民事主体以自己的意识对自身的权利客体进行控制的权利。通过对身体、健康、生命的控制，如患病或受伤时进行治疗以延长生命，享受生命、身体安全的利益。②人身利益处分权，即权利主体对于自己享有的人身利益进行自主支配的权利。比如捐献骨髓、血液等。但是这种权能不能违背法律、公序良俗，如不能放弃健康或者故意恶化自己的健康状况，即健康权中的健康利益支配权不是无限制的。
人身权是民事主体固有的权利，不能整体让于或者放弃。同时人身权也是与民事主体须臾不可分离的权利。但是对于无民事行为能力人和限制民事行为能力人，其人身权利由法定代理人和指定代理人代理。
2、知情同意权与侵权责任
在侵权行为法中，由于医疗行为一般都有一定的侵袭性，往往对患者身体造成一定的损害，需要一个合法理由来免除医院的侵权责任。其中合法有效的知情同意权就是侵权责任抗辩事由，可以免除该医院的侵权责任。
知情同意权和拒绝紧急合理医疗，是患者设立、变更、终止诊疗行为的民事法律行为，应当符合民事法律行为的构成要件。《民法通则》第55条规定“ 民事法律行为应当具备下列条件：(一)行为人具有相应的民事行为能力；(二)意思表示真实；(三)不违反法律或者社会公共利益。”
患者知情同意权作为侵权行为的排除情形具有以下特征：
①患者愿意承担某种不利后果。但是患者同意的表示必须出于自愿，因欺诈、胁迫、重大误解等原因做出同意的表示，不能视为同意。
②患者必须明确的做出同意的意思表示，而不能采取默示的方式。
③患者自愿承担不利后果的表示必须不违背法律及公序良俗，否则同意的表示即为无效。
④患者的同意在不利后果发生前做出，如果患者在损害后果发生后表示自愿承担该不利后果，那么只能视为患者自愿免除医院的责任。
⑤患者应当具有相应的民事行为能力。
医疗行为对人体侵袭特性，决定了诊疗行为前，必须履行知情同意权。该知情同意权免除的是按照诊疗常规治疗时对人体造成的合理、必须的损害的侵权责任。当然，出现医疗事故、医疗差错时，不因为知情同意权而免责。

二 知情同意权的法律历程简要回顾
我国法律关于患者知情同意权的规定始于1994年《医疗机构管理条例》，即第33条“医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见时，应当取得家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见又无家属或者关系人在场，或者遇到其他特殊情况时，经治医师应当提出医疗处置方案，在取得医疗机构负责人或者被授权负责人员的批准后实施。”其后1998年《执业医师法》和2002年《医疗事故处理条例》都明确规定患者知情同意权。
国外知情同意权历程要远远早于我国。1894年德国帝国法院的判决可能是最早关于患者知情同意权的司法判决2。该案是为儿童截足时，没有征得父母的同意，法官在判决中指出没有患者同意的手术切除患足是侵权。1914年美国施隆多夫诉纽约医院的判决中， Cardozo法官指出，没有患者同意的任何手术都构成伤害罪3。
如果以1994年《医疗机构管理条例》为标志，德国知情同意权早于我国100年，美国早80年。因此，在研究拒绝紧急合理医疗时，应该借鉴发达国家的司法经验。

三 医疗机构和医师的紧急救治义务
《侵权责任法》第五十六条“因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施”，《执业医师法》第二十四条“对急危患者，医师应当采取紧急措施进行诊治；不得拒绝急救处置。” 《医疗机构管理条例》第三十一条“医疗机构对危重病人应当立即抢救”
急危患者，一般指患急症或者病情危重的患者，需要紧急合理的医疗处置，否则就会延误时机，导致严重后果。救死扶伤是医疗机构和医师的天职，是医疗机构和医师的法定义务，面对急危患者，医疗机构和医师不能因为医疗费等各种借口延误或者拒绝紧急合理医疗。

四 紧急避险理论在拒绝紧急合理治疗的应用
所谓紧急避险，指为了防止公共利益、本人或者他人合法权益免受正在遭受的紧急危险，不得已采取损害另一较小利益的行为。即《民法通则》第一百二十九条“因紧急避险造成损害的，由引起险情发生的人承担民事责任”。《侵权责任法》第三十一条“因紧急避险造成损害的，由引起险情发生的人承担责任。如果危险是由自然原因引起的，紧急避险人不承担责任或者给予适当补偿。紧急避险采取措施不当或者超过必要的限度，造成不应有的损害的，紧急避险人应当承担适当的责任”
当患者病情危及生命时，紧急合理医疗的重要性明显大于患者的知情同意权，即没有生命就没有建立在生命基础上的知情同意权。《侵权责任法》第二条“侵害民事权益，应当依照本法承担侵权责任。本法所称民事权益，包括生命权、健康权、姓名权、名誉权、荣誉权、肖像权、隐私权、婚姻自主权、监护权、所有权、用益物权、担保物权、著作权、专利权、商标专用权、发现权、股权、继承权等人身、财产权益。”其中生命健康权是《侵权责任法》保护的首要对象。因此，患者建立在知情同意权基础上的拒绝紧急合理医疗的决定，应该让位于生命健康权。根据紧急避险理论，为了救治患者的生命所侵害患者的知情同意权的责任，由患者自身承担。

五 医院知情同意权的证据补强
《侵权责任法》第五十五条“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任”《医疗机构管理条例》第三十三条“医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见时，应当取得家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见又无家属或者关系人在场，或者遇到其他特殊情况时，经治医师应当提出医疗处置方案，在取得医疗机构负责人或者被授权负责人员的批准后实施。”
 通常发生医疗纠纷后，医院应该证明履行了知情告知义务，否则将要承担侵权的损害赔偿责任。如果患者拒绝某项紧急合理医疗，医院自然无法获得知情同意证明，诉讼中将承担不利的后果。但是医院是履行紧急救治义务，需要一个合法证明。在这种情况下，医院将患者拒绝紧急合理医疗的情况报告上级卫生行政机关，将来需要时可获得上级卫生行政机关关于医院履行了知情同意权证明，赢得诉讼。

六 患者基于宗教因素拒绝紧急合理医疗处置原则
1 我国法律对本国公民相关规定：
《宪法》第三十六条对于宗教信仰给与明确规定，即“中华人民共和国公民有宗教信仰自由。…国家保护正常的宗教活动。任何人不得利用宗教进行破坏社会秩序、损害公民身体健康、妨碍国家教育制度的活动”。 第三十三条对公民进行明确，“凡具有中华人民共和国国籍的人都是中华人民共和国公民”。因此根据《宪法》规定，我国是不支持我国公民因为宗教原因拒绝合理紧急治疗而损害其身体健康的，也就是：患者是我国公民，其因为宗教原因拒绝合理紧急治疗而损害其身体健康的，该拒绝无效。
2 外国人因宗教因素拒绝紧急医疗处置思路
在欧美常遇到的基督教耶和华见证会成员拒绝输血案例4、5，在我国也时有发生。若是外国人员，他们不是我国公民，也就不适用我国《宪法》第三十六条对于宗教信仰给与明确规定。该情况今后将会日益增加。患者是智力健全的成年人，具备民事行为能力，其做出拒绝紧急合理诊疗的决定是有效的，医院应该尊重。患者若是未成年人，不具备民事行为能力，从保护未成年人角度考虑，其做出拒绝紧急合理诊疗的决定是无效的，医院不应该采纳。

七 拒绝紧急合理医疗的几种特殊情形
1 未成年人、精神病人拒绝紧急合理医疗无效
多数儿童害怕打针，如果某儿童患肺炎需要紧急输液治疗，而该儿童拒绝输液，其父母肯定约束孩子并输液。通常医务人员和家属不认为儿童拒绝输液具有合法效力。因孩子不属于完全民事行为能力人，父母作为法定代理人为孩子的最大利益做出选择。类似，精神病人超出其认知能力的拒绝紧急合理医疗决定无效。
2涉及公共利益的拒绝紧急合理医疗无效
《传染病防治法》、《突发公共卫生事件应急条例》等对于涉及公共利益的传染病患者进行强制，如《突发公共卫生事件应急条例》第44条“在突发事件中需要接受隔离治疗、医学观察措施的病人、疑似病人和传染病病人密切接触者在卫生行政主管部门或者有关机构采取医学措施时应当予以配合；拒绝配合的，由公安机关依法协助强制执行。”即使患者拒绝紧急合理医疗，该拒绝无效。
3自杀患者拒绝紧急合理医疗无效
患者无论服药还是使用器具自杀，不管自杀者是否拒绝紧急合理医疗，医务人员都必须给予紧急合理救治。因为其拒绝紧急合理医疗的自杀目的违背了公序良俗，不是民事法律行为，不受法律保护。
4因恐惧造成重大误解而拒绝紧急合理医疗无效
英国1997年判例5，一名孕40周的孕妇，产前检查胎儿臀位，若是自然分娩，50%几率对胎儿造成严重损伤，对母体伤害较小。孕妇开始时同意剖腹产。但当她看到手术室的手术器械后，因恐慌拒绝剖腹产。医院认为剖腹产是正确的处理，并继续治疗。之后，患者以违反知情权利起诉医方。上诉法庭驳回了患者的上诉，并认为孕妇在手术室看见手术器械出现恐惧，影响正确判断，当时拒绝治疗是片面的，拒绝手术也是无效的。
从民法角度，患者是因恐惧产生重大误解，即手术器械可能威胁其生命，所以拒绝手术。这种拒绝紧急手术不是正常神智患者的合理决定，并且其拒绝治疗的后果非常严重，因此，基于社会公共利益和医师的紧急救治义务，医师拒绝患者因恐惧、重大误解而拒绝紧急合理医疗的决定。
5国外涉及第三方利益的拒绝紧急治疗无效
我国胎儿出生前没有民事权利能力，对胎儿保护与国外不同。美国1993年判例5，一名30岁认知能力正常的孕32周的孕妇，当时已经破膜，由于宗教的原因，拒绝剖腹产手术，要求自然分娩。但如果不手术，胎儿可能不能成活并对母体造成严重损害。医院最终决定进行剖腹产手术。产后该产妇起诉医院，但法官在判决书中指出，尽管剖腹产手术没有取得患者的同意，但是为了孕妇的身体和未出生的胎儿这“重大利益”，所进行剖腹产手术和相关后续治疗都是合法的，医院无需承担侵权责任。由此可见，美国法庭在保护第三方的身体和生命特别是胎儿时，强制治疗是公平的必需的。类似问题在我国，医院可以用紧急避险理论抗辩。
综上，拒绝紧急合理医疗，是我国医院必将面对的涉及知情同意权的并易引起社会关注的法律问题。回顾发达国家拒绝紧急合理医疗的历史，可以为我国提供借鉴。美国、英国、加拿大、德国等发达国家从20世纪60、70年代开始，公布一批针对患者基于知情同意权而拒绝紧急合理医疗引起纠纷的法院判决。上述判决作为法律，决定这些国家的医务人员和患者面对类似情形的处理方向。鉴于患者就医、医生诊疗在各国的相似性，以及我国人民生活水平日益提高，发达国家已经发生的患者拒绝紧急医疗的某些特殊情况，必将在我国逐渐显现。鉴于我国的国情和法律体制与发达国家不同，我们需要借鉴发达国家处置患者拒绝某些紧急合理医疗情形的原则，更应该结合我国法律法规和国情，做出符合我国特点的处置原则。