范 贞
原创发表《解放军医院管理杂志》，2006年3期
随着《医疗事故处理条例》的实行，复印和封存病历是解决医疗纠纷的重要环节，对复印病历法学基础理论进行研究，对于医疗纠纷的顺利解决有着重要意义。
一、知情同意权
《医疗事故处理条例》将病历划分为客观性病历资料和主观性病历资料。主观性病历资料是记录医务人员对患者病情、治疗进行分析、讨论的主观意见的资料，可以反映出医务人员对患者疾病及其诊治情况的主观认识及其实施医疗行为的主观动机，是医患双方和鉴定专家关注的焦点，是人民法院审理、判决的证据之一。根据《医疗事故处理条例释义》[1]，患者有权利复印客观性病历资料，是建立在知情同意权基础之上的。但不允许患者复印和诊疗相关的主观性病历资料，却不能用知情同意权解释。在英美法系国家，患者复印病历也是建立在知情同意权基础上的。在英国就有个判例，一位患者在医疗过失诉讼中要求查阅个人病历资料，但是被上诉法院拒绝，该患者上诉，根据《欧洲人权宪章》，欧洲人权法院认为拒绝患者对病历知情权的观念过时了[2]。另根据从2000年3月实行的英国《Data Protection Act 1998》，患者有权利使用包括电子病历在内的所有病历。
二、医疗服务合同的附随义务
作为民法理论的新兴内容，附随义务是在法律无明文规定，当事人之间亦无明确约定的情况下，为了确保合同目的的实现并维护对方当事人的利益，遵循诚实信用原则，依据合同的性质、目的和交易习惯所承担的作为或不作为的义务。这表明附随义务以当事人之间的合同关系为前提，以诚实信用原则为依据,其目的在于确保合同目的的实现,并维护合同当事人的利益；其内容也并非自合同关系之始就已确定,而是根据合同的性质、目的和交易习惯,随着合同关系的进展逐步得以确立的。《合同法》第60条即为此意。
医患合同的民事法律关系，从门诊挂号至痊愈出院，依据传统医疗服务合同法的理论，合同关系中医患双方当事人：患者支付医疗费，医疗机构精心为患者诊疗，除法律规定（如知情同意权等）和双方约定之外，医患双方当事人之间没有任何其他权利和义务，彼此也不承担任何责任。但是由于某些原因（转诊、医疗事故）需要病历的时候，患者却无法律规定的途径获得自己的病历资料。可见随着社会发展，原有的理论与制度已经难以适应医疗服务发展的实际需要。于是，产生合同的附随义务理论，具体在医疗服务合同领域，医方为了确保医疗服务合同目的的实现和保护对方当事人的利益，承担起告知、说明、照顾、保密、复印病历等义务。《医疗事故处理条例》关于客观病历的复印和主观病历的封存属于医疗服务合同的附随义务。可见附随义务在诚实信用原则的指引下，旨在调节合同当事人之间及当事人与社会间的利益关系，以达到三方利益的平衡。附随义务的利益调节功能表现在下面两个方面：
首先，附随义务是在传统的法定与约定义务之外，平衡医患合同双方当事人之间权利和义务关系的结果。它使医患双方的权利义务关系延展至诊疗服务合同履行完毕以后，对医疗服务合同履行进行了补充。附随义务使医患双方利益关系的调节更加密切。
其次，附随义务对个体与社会间的利益进行了平衡与协调。附随义务在平衡合同双方当事人利益的同时，亦间接地协调了各自所在的利益集团或阶层的利益。具体而言，医患合同附随义务的单向性——医方当事人在负担复印病历该附随义务的同时，并不必然享有“附随权利”或者其他权利——说明这是依据社会需要，从整体上平衡医患双方利益的，具有一定的不平等性。但是这种不平等正是现代契约（合同）法追求实质正义的具体体现。因此，附随义务是依据诚信原则而产生的间接法定义务，是国家强制平衡个人利益与社会利益的结果。
三、诉讼中证据交换
《北京市高级人民法院关于审理医疗损害赔偿纠纷案件若干问题的意见(试行)》第7条规定：在医疗损害赔偿纠纷案件中，当事人应提交由其保存的所有涉案病历资料。医疗机构制作的客观性病历资料与主观性病历资料均为证据材料。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》规定了证据交换制度。证据交换的功能主要包括：整理、明确争点，证据保全，防止突袭、创建诉讼主体之间的公平论战，促进、达成和解，便于诉讼的提起和进行等。证据交换的首要功能在于对客观真实的追求，让事实本身而不是证据突袭或者诉讼技巧来决定案件的最终命运。医疗纠纷诉讼实践中，有些法院已经根据证据交换制度，要求医院将包括主观病历资料在内的全部病历资料与患者交换，实际效果允许患者复印主观病历资料。
四、复印主观病历不侵犯病历的知识产权
如患者复印全部病历行使知情同意权是否侵害主观病历的知识产权？回答是否定的。医院拥有主观病历资料的著作权[4]，由于病历内含有患者的个人信息，未经过患者同意，医院和医务人员不能将该病历作为作品发表；出于科研需要，医疗机构可以将该病历的诊断和治疗方法发表，根据《专利法》疾病的诊断和治疗方法不授予专利权，故而该诊断和治疗方法不受《专利法》保护。如果媒体欲发表主观性病历资料，该媒体应该与主观性病历的著作权人医院（医疗机构）签署作品使用许可合同，否则媒体属于侵权。总之，复印全部病历不会侵犯医院或者医务人员的知识产权。
五、发达国家关于病历的法律规定
1、德国 客观病历资料和主观病历资料的划分，德国1982年的判例采用这种观点：从颈椎进行的神经外科的手术，手术后患者出现瘫痪并且不断加重。患者考虑可能是治疗过失，要求查阅病历；联邦最高法院原则同意患者有权利查阅病历，但是限于客观部分[5]。20年后我国《医疗事故处理条例》有关患者有权复印客观病历资料的规定，与德国的规定惊人相似。患者复印病历的权利是基于医患合同的附随义务而取得的。
2、英国和加拿大 现在发达国家多认为病人有权了解其全部病历。加拿大1992年判例和英国1994年的判例，均判决病人有权利使用其全部病历。该项权利的基础一般认为：①病人对病历内容拥有财产利益；②基于医患双方的信托关系产生的批露义务而拥有。③其他一些权利。 [6]英国《Data Protection Act 1998》更进一步取代《the Access to Health Records Act 1990》允许患者使用包括电子病历在内的所有病历。
3、美国 传统观点包括美国医学会认为医院或者医师完成并保存病历，对病历拥有所有权，包括占有以及对于病人使用病历的决定权。但同时承认这种所有权应该服从病人拥有病历包含的个人信息的权利，对于病人的要求，医师应该允许复印或者提供病历摘要。美国28个州立法认为病人有权利使用病历的全部信息，包括：① 有权使用病历中包含的信息；②复制病历；③ 纠正或者补充某些内容；④保护隐私。[7]
总之，允许病人了解病历的全部内容是国际医疗立法的趋势。从理论上对复印病历的法律属性进行探讨，有利于提高对病历的认识，正确使用病历。
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