范贞原创《护理工作中实践医院安全保障义务的思考发表《中国医院》杂志2011第一期
护理工作中，护士不但应该遵守护理常规，还应该学习相关的法律，保护自身的合法权益。《侵权责任法》的施行，对医护人员学习、应用法律提出了更高的要求。本文分析现实发生的一起医院违反安全保障义务案例，提出护士日常工作中基于保护患者安全应该注意的某些细节。
一、案例经过：2009年5月1日，某白血病患者入住医院进行骨髓移植，被安排到无菌室治疗，接受特级护理。治疗期间，患者不能走出无菌室，外人及家属不能与患者接触。5月10日6时左右，患者从无菌室中自行走出，跳楼身亡。当时病区楼层值班处无值班人员，患者的自杀行为未被发现和阻拦。
患者家人诉至法院，认为医院不履行安全保障义务，请求判令医院赔偿经济损失。医院称，患者自己离开无菌室并选择跳楼，医院无法察觉、预防及阻止。此外，医院在患者跳楼后对其进行了抢救，故而没有过错。
2009年11月，北京海淀区人民法院从规范医疗行为和抚慰死者家属的角度考虑，一审判决医院向患者的家属支付赔偿款6万元。患者家属家人上诉至北京市第一中级人民法院。二审法院认为，医院没有及时发现患者情绪的波动并阻止其跳楼，院方存在一定的缺失，但患者选择自杀是内外因综合作用的结果，故驳回上诉、维持原判。
二、案件分析：本案因违反安全保障义务，判决医院赔偿的典型案件。医院的安全保障义务在首先出现在2004年5月1日起施行的《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》，今年7月1日实行的《侵权责任法》从法律层面进一步明确。《侵权责任法》第三十七条“宾馆、商场、银行、车站、娱乐场所等公共场所的管理人或者群众性活动的组织者，未尽到安全保障义务，造成他人损害的，应当承担侵权责任”。在本条文中，没有明确列出医院，但是医院作为公共场所，是显而易见，法院也是据此判决的。
三、医院安全保障义务的内容：
1：安全保障义务的主体：作为公共场所的医疗机构，是负有安全保障义务的民事主体。但实践中需要医务人员，特别是临床护理工作一线的护士发现患者活动场所的不安全因素，及时报告医院后勤人员。而及时发现患者活动场所的不安全因素，是履行医院安全保障义务的前提。
2：物的方面之安全保障：患者活动场所范围内所使用的医院配置的器具，应该处于正常可用状态，不能隐藏不利于患者安全的因素。包括患者的病床、座椅、输液架、照明灯、呼叫器、卫生间的淋浴等，都应该处于适用状态。一旦发现存在不安全因素，护士应该及时报告医院后勤人员，并及时采取预防措施。为了能够及时发现患者使用设施的不安全因素，医院后勤人员及时定期检查是必须的。在物的安全保障中，物安全使用的方法非常重要。如轮椅应该配备约束带，防止下坡时、急停时患者前倾摔倒；如果没有约束带，应该倒着下坡防止患者迭出轮椅摔伤。
3：人的方面之安全保障：医疗机构对于可能出现的危险应当采取必要的安全防范措施，配备数量足够的、合格的安全保障人员。本文案例中，由于病区楼层值班人员脱岗，导致没有能够及时阻止患者跳楼而承担一定的赔偿责任。
4：不安全因素的提示、说明、劝告、协助义务：医疗机构应当对各种可能出现的伤害和意外情况等做出明显的警示，比如刚刚做过清洁的地板较滑，应当明确警示“地板未干，小心滑倒”字样的警示。患者接受诊疗过程中，某些药物的不良反应可能影响患者的神志，使患者产生瞻望等精神障碍，此时患者已经从神志清楚的正常人，变成神志障碍的限制民事行为能力人或者无民事行为能力人；某些癌症患者（例如胰腺癌患者）由于疼痛、焦虑等原因，往往轻生做出一些过激行为。这些特殊情形，医疗护理对患者的安全保障应该更全面，包括向患者家属提示可能出现的危险，要求家属与医院一起加强患者的安全保障等。前文案例中，医院没有及时发现患者情绪的波动，错失防范患者过激行为的时机，导致患者跳楼发生。在护理实践中，针对患者药物不良反应导致的情绪波动，及时采取向患者家属告知，要求家属共同防范等措施，提高护理人员注意水平，不但属于临床医疗护理的延续，同时对于防范医疗纠纷，保护医护人员自身权益具有重要意义。
5：防范火灾：2010年8月8日北京同仁医院病房楼失火事件1，2010年6月17日广州医学院第一附属医院新住院楼失火事件2， 2005年12月15日辽宁辽源市中心医院39人死亡，数百人受伤火灾事故，提醒医院防范火灾。而护理工作能够第一时间接触患者，发生火灾的早期及时引导能够活动的患者及时逃生非常重要。向每一名新住院患者介绍消防楼梯通道以及发生火灾时的逃生路线，对于火灾时保护患者安全具有重要意义。
四、安全保障义务的法理分析
对于医院的安全保障义务可以从以下方面理解其合理性。
1、医院承担安全保障义务更专业：医院后勤管理部门和医护人员了解医疗服务设施、设备的性能，了解医院病房、门诊等场地的实际情况。相对患者，医院具有相对强大的力量和更加专业的知识和专业能力预见可能发生的危险和损害，更有可能采取必要的防范措施（如警示、说明、劝告、要求家属配合等）防止损害的发生或减轻损害。
2、节约社会成本：从经济学角度分析，如果一个患者的损失可能发生，那么由谁避免该损失发生的成本最低，就由他来承担这项责任。例如用轮椅推患者下坡，只需要求护工一人掌握使用轮椅方法就可以保障整个病房患者乘坐轮椅的安全要求，而要求所有患者掌握轮椅使用方法显然成本较高。从整个社会来说，由医疗机构承担患者在医疗机构的安全保障义务的成本耗费当然最低。
3、建立和谐的护患关系：患者安全是世界各国关注焦点之一，患者安全既包括医疗安全，也包括给患者提供获得专业医疗服务的安全场所。而医院的安全保障义务是获得医疗安全服务的前提，否则就会给患者造成更大的伤害。作为公共场所的医院，如果能够给患者提供安全保障，将利于患者获得高质量的医疗服务，必将促进和谐医患关系、护患关系的建立和发展。
4、《侵权责任法》保护生命健康权的要求：《侵权责任法》第二条规定“侵害民事权益，应当依照本法承担侵权责任。本法所称民事权益，包括生命权、健康权、姓名权、名誉权、荣誉权、肖像权、隐私权…等人身、财产权益。”《侵权责任法》突出了对生命权和健康权的保护，把它放在最前面的位置来进行列举，这里面就是在宣示生命权和健康权是各种民事权利最重要的权利，可以说它们是各项民事权利之首，也是侵权法所要保护的最高的法益，整个《侵权责任法》都贯彻了“以人为本”的理念，这个理念具体表现在对生命权、健康权的优先保护。住院患者往往身体机能、精神状态等方面存在缺陷，对于医院安全保障要求标准更高，基于《侵权责任法》对生命健康权保护的重视，医院的安全保障义务今后应该强化。
综上所述，在《侵权责任法》的大环境下，临床一线的护理人员应当并及时发现患者使用的设施缺陷，预防可能对患者造成伤害的情形，为患者提供安全的就医环境，创造和谐护患关系。
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