范贞
本文发表《中国医院》2014年第二期。
2013年10月，巴西福塔雷萨（Fortaleza）召开的第64届世界医学大会，修订了2008年版《赫尔辛基宣言》。修订后的《赫尔辛基宣言》（简称《宣言》）全文
12小节共37条。12小节分别是前言、基本原则、风险负担和受益、弱势群体和个体、科学要求和研究方案、伦理委员会、隐私和个人信息、知情同意、安慰剂使用、试验后的规定、研究注册和研究结果的出版及宣传、临床实践中未验证的干预措施等。
重要修订包括：为便于阅读和把握宣言的体系增加了小标题，首次提出研究所致受试者伤害的赔偿规定，更注重保护弱势群体受试者，对试验完成后受试者权益保障更加明确具体，安慰剂使用（非干预措施）更加体系化且不弱化伦理要求等。
世界医学会赫尔辛基宣言工作组2013年5月提出修改草案，并广泛征求意见。《宣言》修订版全部37个条文，只有第3、5、9、16、21、24、27、30、35条共9个条目引用2008版的原文（或部分原文），其他条款都有修改。有些仅涉及词语，修订后更符合伦理、法律的要求，但核心内容无明显改变，如将原来的treatment修订为intervention,将incompetent修订为incapable(28、29条)等。
1 《宣言》的法律地位
考虑到世界医学大会是医生的专业学会，该学会制定的文件效力仅限于医生内部管理。因此，《宣言》的第二条增加“与世界医学会代表的一致性…”（Consistent
with the mandate of the WMA…），以体现《宣言》的法律属性。
《赫尔辛基宣言》只有被研究所在国的法律引用，才产生法律效力。我国《药物临床试验质量管理规范》第四条和《医疗器械临床试验规定》第四条都强调应当遵守《世界医学会赫尔辛基宣言》，因此，《赫尔辛基宣言》在我国发生法律效力。
2受试者权益保障范围
《赫尔辛基宣言》2008年版第3条“医生的职责是促进和保护患者的健康…”，《宣言》第4条修订为“患者的健康、福利和权利”（the
health, well-being and rights of
patients）。
美国密西根大学医学院伦理委员会审查研究受试者的风险水平时，评价指标包括：社会心理伤害、潜在的隐私/法律风险、潜在的经济风险、潜在的健康/生理风险等方面【3】。而我国评价指标更多局限于健康/生理风险，因此，按照《宣言》第4条的要求完善我国涉及人体的伦理审查风险评价的指标内容，具有现实意义。
3 医师开展研究的伦理、法律要求
《宣言》第10条由原来的“医生应该…”（Physicians should…）修订为“医生必须…”（Physicians
must…）。该条涵义修订为“医生在开展涉及人类受试者的研究时必须考虑本国的伦理、法律和法规方面的规范和标准，也必须考虑适用的国际规范和标准”。虽然新旧条文都强调了医生依据伦理、法律、标准的注意义务，但是医生在医学研究中还是缺乏伦理方面的意识，因此强调严格按本国法律和国内、国际伦理规范开展医学研究。
新修订也产生争议，如果所在国家的法律不支持《宣言》某些规定，将产生《宣言》与法律适用的冲突。如美国FDA关于新药试验使用安慰剂的规定，强调新药试验的科学性和安全性，与《宣言》安慰剂规定不一致
。国际多中心药物临床试验常遇到安慰剂空白对照，这也是《宣言》与各国内法冲突时，医生、伦理委员会难以抉择的原因。
4增加医学研究主体的伦理和科学教育要求
《宣言》第12条“涉及人类受试者的医学研究必须仅限受过适当伦理和科学教育，培训和具备资格的人员来开展”，增加临床研究主体的伦理和科学教育学习要求。由原来第16条“…
scientific training and qualifications…”修订为“…appropriate ethics and scientific
education, training and qualifications”。
本条对于参加医学研究的研究主体提出了教育学习要求。在美国，Human Subject Protection
Certification要求主要研究者、临床研究协调员、向伦理委员会申报的其他人员参加在线教育，The Investigational New Drug
Regulations要求主要研究者、临床研究协调员、向伦理委员会申报的其他人员，招募专员都参加教育学习【5】。
5
首提受试者研究损伤的补偿责任
《宣言》第15条首次增加受试者研究损伤的补偿条款，即“因为参加研究受伤害的主体必须保证适当补偿和治疗”。所用词语“Appropriate
compensation …”，而在征求意见稿使用的“Adequate compensation…”即“足额补偿”。
《药物临床试验质量管理规范》第四十三条“申办者应对参加临床试验的受试者提供保险，对于发生与试验相关的损害或死亡的受试者承担治疗的费用及相应的经济补偿。”和《医疗器械临床试验规定》第八条第五项“因受试产品原因造成受试者损害，实施者应当给予受试者相应的补偿；”所使用都是相应的补偿，与《宣言》提出的适当补偿是一致的。
本条提出因为研究受伤害的受试者补偿的无过错责任原则。研究损害赔偿，受试者只需要举证发生的损害与临床研究存在因果关系即可，一般不涉及研究者或申办者的过错责任。需要注意，因果关系可能包含临床试验造成的损害和受试者自身疾病自然发展造成的损害两部分，临床试验损害的因果关系的参与度未必是100%。由于我国侵权没有惩罚性赔偿，足额补偿和适当补偿的含义一致。
6 风险、负担和受益
6.1增加风险的持续监测、评估、记录
第十七条第二段为增加的内容“将风险降到最低的措施必须执行。研究者必须持续的监测、评估和记录风险”。在征求意见稿中，只有持续监测风险，而没有评估和记录风险【2】。这里的风险，包括身体伤害、痛苦，受试者隐私、个人信息泄露等多个方面。
6.2增加医生评估决定风险超过受益的处理原则
第十八条第二段改变了风险超过受益的处理原则，“如果发现一项研究的危险超过了其潜在益处，或者当已得到研究的明确结论性证据后，医生必须评估是否继续、修改还是立即停止该项研究。”而2008年版《赫尔辛基宣言》第20条“如果发现一项研究的危险超过了其潜在益处，或者当已得到研究的阳性和有益结果的结论性证据后，必须立即停止该项研究”。可见，原来规定处理方式缺乏医生对风险与收益评估程序，且立即停止研究缺乏合理性。
7、弱势群体保护
关于弱势群体，美国《PROTECTION OF HUMAN SUBJECTS》（45C.F.R.
46.111(B)）列举如：儿童，孕妇，精神不健全者，犯人，经济或教育缺陷者等。
7.1增加弱势群体心理改变评价和特别保护
《宣言》第19条“某些群体或个人特别是弱势群体更易（心理）感到委屈或者导致额外伤害。所有弱势群体和个人应该考虑得到特别保护。”此次《宣言》修订首次关注弱势群体的心理改变，也与第4条修订的“患者的健康、福利和权利”是一致的。同时，该条增加“所有弱势群体和个人应该考虑得到特别保护”。
7.2增加弱势群体受试的条件和研究后应当受益原则
《宣言》第20条“涉及弱势人群的医学研究，是只有在有关这类人群的健康需要和优先权益的研究，且在非弱势群体不能开展的研究。此外，弱势群体应当切实受益于该项研究获得的知识、实践或干预措施。”该条源于2008年版《赫尔辛基宣言》第17条，但是增加弱势群体参与研究的两个限制条件1、弱势群体参与的研究是在非弱势群体不能开展的研究。2、参与研究弱势群体应当切实受益。
8安慰剂使用
一种新干预措施的益处、危险、负担、有效性等，必须与当前被证明的最佳干预措施进行对照试验。但有两个例外：第一，如果当前没有经过验证有效的干预措施时，研究中可以使用安慰剂或无干预处理。第二，出于科学方法学理由，必须使用安慰剂以确定一种干预措施的功效或安全性，而且使用安慰剂或无治疗处理的患者不会冒任何严重的或不可逆转伤害的风险时，可以使用安慰剂或无干预处理。
新《宣言》第33条关于安慰剂使用第一个例外保持一致，但在第二个例外增加限制条件“所使用任何干预措施的疗效都不及已确认的疗效最好的干预措施”才能使用安慰剂、非干预措施以评价一种干预措施的功效或安全性。并且使用任何疗效都不及已确认的疗效最好的干预措施的措施、安慰剂或无干预处理的患者不会因没有接受疗效最好的干预措施而冒严重的或不可逆转伤害的风险。应当注意，本条增加严重的或不可逆转伤害的风险参照标准：未接受疗效最好的干预措施。
9研究结束后规定
关于研究方案，《宣言》第22条源于2008年版《赫尔辛基宣言》第14条。但是第三段有重要变化“临床试验的研究方案必须表述研究结束后适当安排规定”，由原来的“should”改为”must”,意味着，研究方案没有研究结束后适当安排条款，将不能通过伦理审查。
《宣言》34条修订为“临床试验前，申办者、研究者和试验所在地的政府部门应当对所有受试者在试验结束后仍需要使用经试验证明有效的干预措施做出规定。这些规定必须在知情同意的过程中向受试者告知。”修订增加两点：1、关于试验结束后仍需要使用经试验证明有效的干预措施的是否优惠在招募受试者的知情同意过程告知，便于受试者决定是否参加。2、强调试验所在地政府管理部门的作用。受试者往往相对弱势，需要研究所在地政府管理部门为受试者权益保障把关。
总之，《宣言》首次提出研究所致受试者伤害的赔偿规定，更注重保护弱势群体受试者，从知情同意、行政部门介入等方式强化试验完成后受试者权益保障，安慰剂使用更明确等，进一步保护受试者的权益。
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