范贞发表《中国医院》2012年12期
英国根据1946年《国民健康服务法1946》（National Health Service Act 1946）建立全民医疗保健体制（National Health Service，NHS）,提供疾病预防、诊断和治疗服务，保障英国国民的身体健康。NHS提供患者免费的医疗服务，相应医疗费用来自政府税收，由NHS按医师登记居民人数拨付。英国这种医疗服务模式在一定程度上接近我国的公立医院医疗模式。研究英国公立医疗服务中医疗纠纷的解决机制，对于完善我国医疗纠纷解决机制有重要的参考意义。
1英国公立医疗服务“医疗责任信托计划”产生背景
20世纪80年代，英国的医疗过失诉讼在数量上和赔偿金额上都急剧上升。英国《1990年全民医疗服务和社区护理法案》（National Health
Service and Community Care Act
1990）第21条规定，征得财政部同意，在全国建立旨在为战略卫生局、初级卫生保健信托机构、全民医疗保健信托机构等主体进行专业医疗服务时因医疗过失对第三方造成的损失承担赔偿责任的保障机制，并由卫生部管理。为享受该保障机制的惠益，作为成员的任何专业医疗服务主体需要按照卫生部的相应规定缴纳一定的费用。
英国卫生部根据《1977年全民医疗服务法案》126条和《1990年全民医疗服务和社区护理法案》第21条的相关规定，制定《1996年国民健康服务（医疗过失计划）条例》（The
National Health Service (Clinical Negligence Scheme) Regulations
1996），生效日期为1996年3月1日。该条例确立了“医疗过失信托计划”（Clinical Negligence Scheme for
Trusts，CNST），依据该计划，合格主体可根据该条例的相关规定，解决执业责任的赔偿和相关法律问题。和公立医疗机构的NHS不同，私营医院的医师、全科医师（GPs）和独立执业医护人员，参加商业性质的医疗责任保险。外界有人将该计划理解为“相互保险”，但是该计划并非相互保险。
国民医疗服务诉讼委员会（the NHS Litigation
Authority，NHSLA）成立于1995年11月20日，主要是为在向国民提供免费医疗的公立医院中工作的医师提供法律服务和咨询，并承担因医疗过失而引起病人索赔所引起的辩护等。
根据NHSLA公布所受理的医疗纠纷投诉统计数据[1]，2007-2008年度为5470件，2008-2009年度为6088件，2009-2010年度为6652件，2010-2011年度为8655件，2011-2012年度为9143件。英国注册医师数量为231000[2-3]（231千），其中NHS雇佣医师14.5万人（NHS
2011年9月发布的统计报告）。英国居民为6000万（60百万）。英国医疗纠纷发生率详见表1：英国2007-2012年NHS医疗纠纷发生水平。
以上数据表明，百万居民医疗纠纷发生比率（件）逐年增加，2008-2009年度为101件，2009-2010年度为110件，2010-2011年度增加到144件（该年度统计方法调整所致），2011-2012年为152件。而千名医师医疗纠纷发生数量在37～63。
2“医疗过失信托计划”保障的主体
国民医疗服务体系的医疗机构应该对其雇佣的员工出现的医疗过失及医疗疏漏等承担替代赔偿责任。《1996年国民健康服务（医疗过失计划）条例》第三条明确CNST的适格主体包括：国民医疗服务的信托机构、位于英国境内的卫生机构、特殊的医疗服务机构、初级卫生保健信托机构、公共卫生实验室服务委员会的机构等。
国民医疗保健体系的医疗赔偿制度对以下情况适用：（1）存在医疗过失行为的专业人员符合以下条件：根据雇佣合同为雇主工作，并且医疗过失行为发生在其受聘期间；医疗工作非因雇佣合同的关系，但是与国民医疗保健体系的机构签订了合同，并且该机构对其服务的人群承担看护责任。（2）不属于上述任何情况，但是对受伤人员负有看护责任；或没有签订雇佣合同，本人是或者不是医务人员，但是对受伤人员负有看护义务，其中包括临时代理、签有合同的医学院职员、学生、临床试验人员、自愿者、进修人员、创收项目的工作人员。只要发生医疗过失的人员符合以上条件，国民医疗保健体系的相关机构都应该对医疗过失造成的伤害承担全部赔偿责任，且不得要求相关医务人员承担这部分费用。
国民医疗保健体系医疗过失赔偿制度对以下人员不适用：按照服务合同的要求提供家庭保健服务的人员，例如：全科社区医师、普通牙科医师、家庭牙科医师、药剂师、验光师、诸如独立助产士之类的个体医务人员、私营医院员工、志愿者机构等。
从上述医疗过失信托计划保障的主体可以看出，其适用类似于我国的“公立医院”及其医务人员。而不适用于个体医务人员、私营医院等，这些人员采用商业医疗责任保险的方式保障责任风险。
3“医疗过失信托计划”保障的责任
“医疗过失信托计划”保障公立医院正常执业过程中产生的医疗责任，即国民医疗保健体系雇佣的医务人员或者其他人员因工作过程中做出的专业决定或判断而出现的失职行为，并且该等行为被其雇主认为是过失或者经法院审理判定为过失。
一般情况下追究过失责任必须满足以下所有条件：（1）医疗机构对医务人员进行诊断和治疗的人员（包括患者）负有护理职责；（2）上述职责要求的注意义务没有达到，并且因此出现诊疗过失，包括采取某些行为（积极加害行为）、没有采取某些行为（消极加害行为）而造成，也包括知情告知缺陷；（3）上述失职必须经证明已经给患者造成了人身伤害并且患者对因此造成的损失提出了索赔；（4）因人身伤害造成并且接受治疗的患者提出索赔要求的持续损失必须是法院认可的损失；（5）患者受到的人身伤害以及因此要求赔偿的损失必须是可以合理预见到的医务人员失职所造成的后果。
4成员资格的生效和终止
《1996年国民医疗服务（医疗过失计划）条例》的生效日期为1996年3月1日，成员资格正式生效时间是1996年4月1日。在1996年3月31日前申请加入该计划的人员不需要申请费,此后需要一定的申请费。申请加入该计划需要根据卫生部的要求向卫生管理部门披露相关信息，包括医务人员数量、资格、风险管理水平等。经过卫生部批准之日正式成为成员。
根据规定，每年的3月31日，成员可以终止参加该计划，但应提前至少12个月以书面形式通知卫生部。但自成员资格生效之日起，还未连续满3年时不得终止。如果未按照规定缴纳会员费，未按照规定进行信息披露、或者卫生部认为任何成员续任将对该计划的有效执行或对其他成员利益造成损害，卫生部可以以书面形式告知此成员其对该计划的参与将于通知发出不少于28天后结束，此成员对该计划的参与应于该日终止。
5 该计划成员费用计算
“医疗过失信托计划”是一种量入为出的财务计划，除了来年估算的投诉赔偿和相关工作费用，不作其他提存。按照相关规定，在一个年度里（每年4月1日至次年3月31日），每个成员应该向卫生部缴纳一定费用，卫生部应书面通知该成员具体费用。该费用金额因成员而异，卫生部应考虑以下因素：下一年将要赔付款项估算总额，承担医疗服务的责任风险大小，相关全职医师的数量、资质和经验，为减少可能执业责任风险所采取的措施和以前采取的类似措施的效果。全国医师和护士应当从附表的13个风险组中选择其一参加。有些风险组仅有一个专业，有的可以有多个专业。2012-2013年，神经外科全职医师年度费用为38875英镑，而护士只有25英镑，详见表2[4]。
6 医疗责任信托计划的赔付
在有效期内，任何成员面对符合相关规定的医疗责任索赔和赔偿，卫生部可以根据相关规定以及案件的具体情况确定赔偿数额支付给成员。赔偿的项目包括造成的身体和精神痛苦，以及因此造成的相关财产损失，包括医药费、误工费、交通费等。赔偿有具体标准，痛苦、精神损害等方面（类似我国残疾赔偿金和精神损害抚慰金），如不必要腹腔镜疤痕赔偿5500英镑，双眼盲目赔偿172500英镑，四肢瘫痪225000英镑[5]。医疗责任信托计划赔偿也包括必要的法律费用，医疗责任信托计划2010-2011年度共计赔偿7.29亿英镑[2]。
如果终止参与临床过失信托计划后以及参与该计划之前面对投诉所需赔付的情况CNST例外，但是可以通过合同具体约定。未取得卫生部书面同意时，成员承诺医疗责任赔偿，卫生部不予认可，由成员自己承担。
7 英国医疗责任信托制度对我国的启示
和我国公立医疗机构为主体的医疗体系类似的英国全民医疗保健体制，经历了20世纪70和80年代医疗纠纷发生率快速增长阶段。虽然医疗责任保险最初发源于英国[6]，但是从1996年开始，英国已经采用医疗责任信托来解决NHS医疗责任的赔偿问题。医疗责任保险不适合公立医院医疗纠纷解决的特点，已经被中国、英国的医疗纠纷处理实践所证明。选择与公立医疗服务相适应的公益医疗纠纷解决机制，才更能够被广大医院和医疗过失受害患者所接受。
综上所述，英国的医疗责任信托计划是适于公立医疗服务的医疗纠纷的解决制度，不但解决了赔偿问题，也将医疗纠纷的处理主体和赔偿主体转移到国民医疗服务诉讼委员会,同时避免商业医疗责任保险的低赔付弊端。英国的医疗责任信托模式为我国开展医疗纠纷人民调解或医疗纠纷调解提供赔偿参考借鉴。
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