范贞原创，发表在《中华医院管理杂志》2011年12期
根据《2009年我国卫生事业发展情况简报》，至2009年底，全国乡村医生和卫生员数90万人。2011年7月2日国务院办公厅《关于进一步加强乡村医生队伍建设的指导意见》（国办发〔2011〕31号），2010年1月10日卫生部《关于加强乡村医生队伍建设的意见》（卫农卫发〔2010〕3号）强调“切实维护乡村医生的合法权益…支持乡村医生依法执业，坚决打击非法行医，为乡村医生创造良好的执业环境…”，因此，我国现阶段加强乡村医生队伍建设，对于深化医药卫生体制改革中统筹考虑，推动人人享有基本医疗卫生服务目标的实现，均具有重要意义。
乡村医生面对广大农村患者，是广大农村患者诊疗的第一站。医疗纠纷日益增多的今天，乡村医生防范和妥善处理医疗纠纷，对于维护乡村医生的合法权益具有重要意义。乡村医生面对的病人几乎都是门诊病人，乡村医生接诊门诊病人时是否应该书写门诊病历呢？如果不写门诊病历后果如何，书写门诊病历的后果又如何呢？
一、不写门诊病历：医疗事故技术鉴定无法进行
乡村医生一般在村卫生室（所）或者乡镇医院执业。根据《医疗机构管理条例》，卫生所、卫生室等都是医疗机构。
根据《医疗事故处理条例》第二十八条的规定“负责组织医疗事故技术鉴定工作的医学会应当自受理医疗事故技术鉴定之日起５日内通知医疗事故争议双方当事人提交进行医疗事故技术鉴定所需的材料…在医疗机构建有病历档案的门诊、急诊患者，其病历资料由医疗机构提供；没有在医疗机构建立病历档案的，由患者提供。医患双方应当依照本条例的规定提交相关材料。医疗机构无正当理由未依照本条例的规定如实提供相关材料，导致医疗事故技术鉴定不能进行的，应当承担责任。”
根据《医疗事故处理条例》，作为医疗机构的村卫生室、卫生所应当如实书写门诊病历，由患者或医疗机构提交医学会。如果乡村医生因为没有书写门诊病历导致医疗事故技术鉴定无法进行，医学会根据《医疗事故技术鉴定暂行办法》第十六条的规定中止组织医疗事故技术鉴定。法院往往根据医学会的中止鉴定的复函，判决村卫生所和卫生室承担赔偿患者损失的民事责任。
二、书写门诊病历：可能涉及非法行医或者超范围执业
根据卫生部、国家中医药管理局关于印发《病历书写基本规范(试行)》的通知（卫医发[2002]190号），即“根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和《中华人民共和国护士管理办法》，卫生部和国家中医药管理局制定了《病历书写基本规范(试行)》”，《病历书写基本规范(试行)》第十四条“门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成”（2010年修订的《病历书写基本规范》本条没有变化）。
很明确，门诊病历应当由接诊的医师在患者就诊时及时完成，而不能是其他医务人员完成。《病历书写基本规范》所依据的《执业医师法》第二条对医师有明确的定位“依法取得执业医师资格或者执业助理医师资格，经注册在医疗、预防、保健机构中执业的专业医务人员，适用本法。本法所称医师，包括执业医师和执业助理医师。”此处医师是否包含乡村医生呢？
根据《乡村医生从业管理条例》第二条“本条例适用于尚未取得执业医师资格或者执业助理医师资格，经注册在村医疗卫生机构从事预防、保健和一般医疗服务的乡村医生”，显然，医师不包含乡村医生。因此，《病历书写基本规范》已经将乡村医生排除在能够书写门诊病历的医务人员之外，即乡村医生没有资格书写门诊病历。 如果某些乡村医生书写门诊病历，卫生行政机关是否应当面对非法行医或者超范围执业的争议呢？
三、《乡村医生从业管理条例》没有赋予乡村医生书写门诊病历的权利
2004年1月开始施行的《乡村医生从业管理条例》所规定乡村医生的职责包括：乡村医生应当协助有关部门做好初级卫生保健服务工作；按照规定及时报告传染病疫情和中毒事件，如实填写并上报有关卫生统计报表，妥善保管有关资料。乡村医生应当如实向患者或者其家属介绍病情，对超出一般医疗服务范围或者限于医疗条件和技术水平不能诊治的病人，应当及时转诊；情况紧急不能转诊的，应当先行抢救并及时向有抢救条件的医疗卫生机构求助。乡村医生不得出具与执业范围无关或者与执业范围不相符的医学证明，不得进行实验性临床医疗活动。可见，《乡村医生从业管理条例》并没有明确赋予乡村医生书写门诊病历的权利或职责。实践中，广大乡村医生多未书写门诊病历。
四、天津市规范村级卫生机构医疗文书的规范性文件法律依据欠妥
2008年天津市某区发生一起患者在村卫生室输液过敏死亡的医疗纠纷事件，患者家属起诉后，医疗机构申请医疗事故技术鉴定。但是医学会以没有门诊病历等原因中止医疗事故鉴定并向法院回函。当事方的村卫生室多次向区卫生局、天津市卫生局反映乡村医生没有书写门诊病历的资格，并且实践中都是门诊登记表作为门诊记录。一年后即2010年10月28日，天津市卫生局为加强村级卫生机构医疗文书管理，规范乡村医生书写医疗文书行为，制定《天津市村级卫生机构医疗文书基本规范（试行）》（津卫社
[2010]516号）。但是该文件制定依据是《乡村医生从业管理条例》和《病历书写基本规范》，显然，《病历书写基本规范》已将乡村医生排除在能够书写门诊病历的医务人员之外，即乡村医生没有资格书写门诊病历。因此《天津市村级卫生机构医疗文书基本规范（试行）》（津卫社
[2010]516号）法律依据需要研究。
五、乡村医生书写门诊病历的政策建议
乡村医生书写门诊病历，利于患者后续医疗，益于村卫生所、卫生室积累临床资料，同时对于防范医疗纠纷具有重要意义。但是实践中广大乡村医生尚未书写门诊病历，因此有必要从法律角度规范乡村医生书写门诊病历的行为。
完善现行法律可行做法：1、明确乡村医生暂不适用《病历书写基本规范》，乡村医生病历书写规范另行制定，并且有适当的普及期。2、或者明确《医疗事故处理条例》第28条不适用于乡村医生。因同作为行政法规的《医疗事故处理条例》和《乡村医生从业管理条例》，前者2002年制定，后者是2003年制定的，根据《立法法》第八十三条“同一机关制定的法律、行政法规、地方性法规、自治条例和单行条例、规章，特别规定与一般规定不一致的，适用特别规定；新的规定与旧的规定不一致的，适用新的规定”，可以明确《医疗事故处理条例》28条关于门诊病历的规定不适用于乡村医生。
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