2017年10月8日，中共中央办公厅、国务院办公厅印发了《关于深化审评审批制度改革鼓励药品医疗器械创新的意见》（以下简称《意见》），为促进药品医疗器械产业结构调整和技术创新，提高产业竞争力，满足公众临床需要，深化审评审批制度改革鼓励药品医疗器械创新提出意见。第一条“改革临床试验管理”“（四）提高伦理审查效率。注册申请人提出临床试验申请前，应先将临床试验方案提交临床试验机构伦理委员会审查批准。在我国境内开展多中心临床试验的，经临床试验组长单位伦理审查后，其他成员单位应认可组长单位的审查结论，不再重复审查。国家临床医学研究中心及承担国家科技重大专项和国家重点研发计划支持项目的临床试验机构，应整合资源建立统一的伦理审查平台，逐步推进伦理审查互认。”
在药品医疗器械创新一般涉及申办方、临床试验组长单位包括伦理委员会、参加临床试验单位及伦理委员会、受试者。保护各方的合法权益与合理诉求，是药品医疗器械创新伦理审查的关键环节。
一、陈某诉江苏豪森药业、307医院、血液病医院案
“随机，多中心Ⅱ期临床试验评估试验药物和伊马替尼治疗新诊（慢性期）慢性粒细胞性白血病的有效性和安全性研究”试验项目的申办单位系江苏豪森药业集团有限公司，研究组长单位系中国医学科学院血液病医院，具体实施单位系中国人民解放军第307医院。陈某作为患有相关疾病的患者，参加了上述试验项目。并依次签署了临床试验、临床试验结束后继续供药阶段及延伸期的3份知情同意书。后因继续供药和承担供药前替代药物相关费用产生争议引发诉讼。
2017年6月北京市第二中级人民法院对陈某诉江苏豪森药业、307医院、血液病医院案判决，其涉及法律问题值得关注。
法院认为，该3份知情同意书虽系受试者表示自愿参加试验的文件证明，但也明确了双方的权利义务，故豪森药业公司、血液病医院及307医院主张本案非医疗服务合同纠纷的抗辩理由，法院不予采信。陈某签署的知情同意书分属药物试验的3个不同阶段，其中的说明及要求应是对每个阶段的诠释，且每个阶段中，研究医生或申办者均有权在研究期间的任何时候中止受试者参与研究。现豪森药业公司称试验药物未获批上市，试验中止，故陈某要求豪森药业公司、血液病医院及307医院继续供药并承担供药前替代药物相关费用的诉讼请求，缺乏依据，法院不予支持。
二、《侵权责任法》为基础的组长单位的连带责任
本案中，组长单位的血液病医院作为连带被告，分析其中的法律问题，有利于把握《关于深化审评审批制度改革鼓励药品医疗器械创新的意见》组长单位的风险。
《侵权责任法》第八条“二人以上共同实施侵权行为，造成他人损害的，应当承担连带责任。”，第十条“二人以上实施危及他人人身、财产安全的行为，其中一人或者数人的行为造成他人损害，能够确定具体侵权人的，由侵权人承担责任；不能确定具体侵权人的，行为人承担连带责任。”第十三条“法律规定承担连带责任的，被侵权人有权请求部分或者全部连带责任人承担责任。”
根据《意见》在我国境内开展多中心临床试验的，经临床试验组长单位伦理审查后，其他成员单位应认可组长单位的审查结论，不再重复审查。参加单位根据组长单位伦理审查的方案完成临床试验，参加单位、组长单位与申办方对于受试者的不良反应应该承担连带责任。此前参加单位也经过伦理审查，组长单位连带被告（连带责任）问题尚不明显，随着提高伦理审查效率实施，减少参加单位重复伦理审查，组长单位的伦理审查的连带责任愈加明显。
三、组长单位风险控制措施
临床试验发生受试者损害，一般由申办方承担赔偿责任。根据《意见》，组长单位的责任承担相对增加。组长单位伦理审查时采取相应的风险控制措施尤其必要。
1、责任保险足额：受试者发生损害，通常由申办方承担赔偿责任，如果申办方抗风险能力较强，是否购买临床试验责任保险并不必须。否则就应该有足额保险保障。
2、国外申办方的国内赔偿代理机构：对于国际多中心的临床试验，申办方通常在国外，如果临床试验发生不良反应，受试者到国外诉讼成本较大。故而起诉组长单位承担替代赔偿责任。基于保护受试者，组织单位伦理审查应该注重国外申办方的国内赔偿代理机构，并载明于知情同意书的损害赔偿部分。
3、组长单位作为被保险人：组长单位承担赔偿风险相应增加，通常的临床试验责任保险的被保险人应该包括组长单位。虽然受试者损害通常由申办方赔偿一次，无论申办方、组长单位还是参加单位赔偿，最终都归属于申办方。但是，将组长单位列为被保险人，将有助于组长单位的风险控制，特别是经济实力较弱的申办方无力承担赔偿（破产）时。
4、临床试验损害因果鉴定：《药物临床试验质量管理规范》第43条和《医疗器械临床试验质量管理规范》第48条都有关于对于发生与试验相关的损害或死亡的受试者承担治疗的费用及相应的经济补偿，诊疗活动中由医疗机构及其医务人员过错（医疗事故）造成的损害除外的规定。诉讼实践中，医疗纠纷通常采取诊疗行为是否存在过错，如果存在过错，该过错与损害事实的因果关系以及责任程度。而临床试验并不以存在医疗过错为前提，而要求与临床试验相关。如果采取医疗事故鉴定或者医疗过错鉴定为赔偿受试者的前提，既对受试者不公平，对临床试验机构也不利（申办方因医疗过错或医疗事故拒绝赔偿）。因此，组长单位应当选择因果关系鉴定。
四、组长单位伦理审查应记载于知情同意书
临床试验方案经过组长单位伦理委员会审查，是否应当记载于参加单位的知情同意书？《药物临床试验伦理审查工作指导原则》、《药物临床试验质量管理规范》和《医疗器械临床试验质量管理规范》都没有强制性规定。
明确知情同意书的合同属性：知情同意书是试者表示自愿参加试验的文件证明，但也是一种合同关系。在陈某诉江苏豪森药业、307医院、血液病医院案中，法院认为3份知情同意书虽系受试者表示自愿参加试验的文件证明，但也明确了双方的权利义务，故豪森药业公司、血液病医院及307医院主张本案非医疗服务合同纠纷的抗辩理由，法院不予采信。
《药物临床试验伦理审查工作指导原则》第三十四条“批准临床试验项目必须至少符合以下标准…（四）知情同意书告知信息充分，获取知情同意过程符合规定”，知情同意书告知受试者的信息内容是伦理审查的关键环节，知情同意书告知信息充分，应该包括组长单位伦理审查的信息。
五、申办方权益保障
充分保障受试者权益的前提下，尽量减少申办方伦理审查等待时间，是保障申办方权益的重要环节。
组长单位伦理批件及修正案批件：注册申请人提出临床试验申请前，应先将临床试验方案提交临床试验机构伦理委员会审查批准。其后可能根据药监局的批件和各参加单位反馈的意见，组长单位还要出具方案修正案的伦理批件。如果组长单位伦理审查会议记录一并提交参加单位，便于参加单位了解组长单位伦理审查过程，针对性提交补充意见。
组长单位主审委员的会前沟通：临床试验方案伦理审查发现方案或知情同意的明显缺陷，主审委员能否在会前与申办方沟通并提醒其提前提供补充材料以减少伦理审查的次数？《药物临床试验伦理审查工作指导原则》规定并未禁止这种沟通。实践证明，这种沟通有些情况能够减少伦理审批次数，对申办方权益保障起到良好的效果。如果考虑利益冲突，可以由伦理秘书代为沟通。
组长单位伦理委员参加临床试验方案讨论会：申办方在制定方案过程中邀请拟申请的组长单位的伦理委员参加讨论会，有利于申办方了解组长单位受试者保护的相关规定，制定符合要求的试验方案。但是应该考虑利益冲突，参加方案讨论的伦理委员应该利益冲突声明，尽量不做主审委员。
六、伦理审查的科学性与伦理性关系衡量
提高伦理审查效率。注册申请人提出临床试验申请前，应先将临床试验方案提交临床试验机构伦理委员会审查批准。需要明确，伦理委员会审查首要重点是科学性？还是受试者权益保障？如果是科学性，毫无疑问伦理委员会将会面对科学性评价的巨大压力。如果是受试者权益保障，那么注册申请人提出临床试验申请前，应先将临床试验方案提交临床试验机构伦理委员会审查批准，与此前伦理审查工作无异。
《医疗器械临床试验质量管理规范》第三十三条“伦理委员会应当从保障受试者权益的角度严格审议试验方案以及相关文件，并应当重点关注…（四）试验方案是否充分考虑了伦理原则，是否符合科学性，包括研究目的是否适当、受试者的权益是否得到保障、其他人员可能遭受风险的保护以及受试者入选的方法是否科学。从《医疗器械临床试验质量管理规范》分析，伦理委员会主要职能是保护受试者权益，充分考虑了伦理原则的前提下，考虑方案是否符合科学性。《药物临床试验伦理审查工作指导原则》附件一“伦理审查的主要内容”“1. 试验方案的设计与实施”则忽略了伦理委员会保护受试者权益的基本职能。
因此，《意见》“注册申请人提出临床试验申请前，应先将临床试验方案提交临床试验机构伦理委员会审查批准”，是伦理委员会从保障受试者权益的角度，充分考虑了伦理原则后再考虑是否符合科学性。
发表于《中国临床药理学杂志》2018年8期。
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