呼吸功能不全患者肌注安定导致呼吸抑制死亡医疗事故案

范　贞　　13910140617

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原告诉称：患者因“支气管哮喘"于6月30日到武警某医院住院诊疗。经过近1个月的治疗，病情已经平稳，7月25日医生安排出院回家。因为是周六，没有办理相关手续。7月26日患者回医院继续治疗。经过治疗，病情缓解，改为二级护理。由于患“支气管哮喘”多年，其他医院医生多次告知：安定会抑制呼吸，能严重危及哮喘病人的生命，因此切忌使用安定。此次住院后，患者将不能使用“安定”的情况告知主管医生。

7月30日约22时53分，原告见一名护士给患者左上肢注射药物后离开。约20分钟后，原告见患者呼吸心跳停止，便立即告诉了值班的医生。随即值班医生对患者进行了一番抢救。但抢救无效，患者于当晚12点左右死亡。火狐截图_2017-06-22T03-38-03.259Z.jpg
家属询问值班护士肌肉注射针的名称，护士回答是“安定”。同时，原告在医务人员的留言板上发现“晚上给1 0床患者安定10mg肌注”。

在医院提供给患者家属的病历“临时医嘱记录单”中，息者家属发现护士22时53分肌肉注射的不是“安定”。家属向医院提出异议，医院又提供患者家属一份涂改病历，即：患者住院后病情加重，进一步恶化，于7月30日23:50意识丧失，呼之不应，立即气管插管抢救，为治疗插管后患者躁动，静脉注射安定。该涂改的病与护理记录单记录病情缓解的内容严重矛盾。

患者家属对医院涂改后的病历再次提出异议。为了验证医院是否在左上肢肌肉注射了“安定"，患者家属和医院共同委托北京某鉴定中心进行鉴定。鉴定结果为：左上肢肌肉组织中含有“安定”，作为对比的右上臂肌肉组织中不含有“安定”。该鉴定结论否定了医院隐匿左上臂肌肉注注射“安定”的企图。

原告认为：医院违犯诊疗常规，对“支气管哮喘”的患者肌肉注射安定，并导致患者呼吸衰竭死亡。医院为了掩盖其过失，反复涂改病历。请求法院判决被告承担赔偿责任。

医院辩称：患者此前多次在我院住院治疗，其原发病情严重。最后一次住院时，患者亦因病情严重而最终死亡。我们不同意承担全部赔偿责任。因为患方不同意进行尸检，导致死因无法判断，责任应该由原告承担。

法院审理查明：
一、患者的治疗过程:　患者在住院病历中的《死亡报告单》记载以下治疗过程(摘录)：入院时间为6月3 0日，死亡时间为7月3 1日。患者4 0年前间断出现反作性喘憋，诊断过敏性哮喘，给予平喘对症处理症状能完全缓解。40年中反复发作，症状逐渐加重，进行性呼吸困难，后进展为“肺心病、肺动脉高压、心功能不全”。1周前无明显诱因出现喘憋加重，呼吸困难，有时不能平卧，伴咳嗽、咳痰，少许白色粘痰，活动能力严重下降。1天前进食韭菜后出现恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，同时排稀软便，无明显腹痛，口服吗丁啉无效，感觉喘憋进一步加重，为求进一步诊治收入内科住院治疗。入院后进行抗感染、解痉、平喘、扩血管、强心和对症治疗后病情逐渐加重，进一步恶化。7月30日患者意识丧失，呼之不应，立即给予气管插管和持续心外按压，后抢救无效死亡。最后死亡诊断考虑为长期难以纠正的低氧血症，1型呼吸衰竭。

7月5日CT检查报告单印象：慢支炎、肺气肿合并肺大泡及少许支扩，肺动脉高压、肺心病；双肺多发性陈旧性病灶；双侧后壁胸膜增厚。

7月20日彩超心动图报告单提示：右心增大，右室壁增厚，主动脉内径增宽，三尖瓣中量反流，肺动脉高压(重度)，左室舒张功能减低。

《死亡病例讨论记录》记载(摘录)：患者支气管哮喘合并感染。根据血气结果需要呼吸机维持呼吸，呼吸频率快，但使用无创呼吸机时多次脱机都不能耐受，血氧饱和度均较低，家属拒绝行有创呼吸机治疗。每次上无创呼吸机2分钟后血氧饱和度均能上9 8％以上，但始终不能配合维持治疗。由于患者长期缺氧，是COPD和肺动脉高压形成最重要的因素。慢性缺氧使血容量增多，更使肺动脉压升高。肺循环阻力增加时，右心发挥其代偿功能，以克服肺动脉压升高的阻力而发生右心肥厚、右心衰竭。由于缺氧相对血流量增多等因素，如持续加重，则可发生左室肥厚，最后导致全心衰竭。患者进食差，营养差，全身消耗明显，机体各项机能差，两个重要脏器心肺功能减低，势必死亡率高。肺动脉高压后期出现右心衰竭，右心室增厚，不能排除急性肺栓塞的可能。患者病情进行性加重，尊重患者及家属意见多次拒绝使用无创呼吸机、有创呼吸机治疗，使病情进行性加重。患者长期低氧，呼吸困难，再进行气管插管及抢救，抢救成功率相对减少，最终导致死亡。

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二、司法鉴定经过
8月4日，原告与医院共同委托北京某鉴定中心对患者尸体右上臂及左上臂肌肉组织进行测定，并出具报告。检验结果：右上臂肌肉组织中不含有安定；左上臂肌肉组织中含有安。

诉讼中医院申请就其医疗行为有无过错进行司法鉴定。经双方同意，本院委托北京某司法鉴定所进行上述鉴定。

在委托鉴定之前，原告对医院提供的患者住院病历的真实性提出异议，并提供了相关证据。医院针对其异议亦进行了解释，并提供了相关证据。本院结合双方陈述以及证据做出了具体认定意见，并提供给鉴定单位。本院认定意见主要有以下几个方面：

1、患者家属于7月3 1日患者死亡后，对当时的病历以及住院病房办公室的黑板上写明：“晚上给10床患者安定1 0mg肌注”拍摄了多张照片。结合鉴定鉴定中心的报告等证据，可证实以下问题：(1)患者的住院病历中，存在多处在患者死亡后手写添加的内容。(2)7月3 0日晚，医生下达了给患者肌肉注射了10mg安定的医嘱，且已经执行，但病历记录、医嘱单等病历材料记载的事实与此不符。

2、患者家属在患者死亡后复印了病历，但在复印病历后，医院又对病历进行了修改。医患双方封存的病历复印件与病历原件内容存在多处不一致。

某鉴定所在受理本案鉴定后，认为：经审阅法院送检材料，法院已明确病历存在问题。依据《司法鉴定程序通则》第十六条(二)鉴定材料不真实、不完整、不充分或者取得方式不合法的，司法鉴定机构不得受理，故予以退案。

法院认为：当事人可以就查明事实的专门性问题向人民法院申请鉴定。当事人就鉴定机构协商不一致，可由法院指定鉴定机构。

因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。本案中，医院将其管理的患者的住院病历作为证据提交，并申请进行医疗过错司法鉴定。经双方当事人同意，本院指定了司法鉴定机构，但是，根据原告提供的照片、鉴定报告、病历复印件、病历封存件等证据，可证实医院所提供的病历原件中，存在与事实不符及事后改动的情况，已影响鉴定单位对医疗行为真实性的判断，并导致无法客观的进行医疗鉴定，应由医院承担不利后果。因此，医院应当对患者死亡承担民事赔偿责任。另外，患者在心肺功能方面亦存在较为严重的疾病，综合考虑以上因素：

法院判决：医院应当对患者死亡承担70%的民事赔偿责任，其应当根据该责任比例赔偿患者死亡绐原告造成的各项合理损失。

范贞律师笔记：本案从起诉至一审西城法院判决持续四年多时间，本案诉讼多次开庭，和鉴定机构反复沟通。反思本案，有三点注意：
1.关于安定禁忌症，呼吸功能不全属于安定禁忌症，在使用前一定阅读药品说明书。
2. 患者因为呼吸功能不全，长时间不能休息，权衡安定用药禁忌症和患者受益时应当向患者告知。
3.本案，基于患者严重呼吸功能不全和连续多夜无法休息，医院使用安定让患者休息导致患者呼吸抑制死亡，即使医院承担责任可能也是轻微的。但是医院多次篡改病历，导致无法医疗过错鉴定，法院最终判决医院承担主要责任。