范贞原创，未经许可禁止转载。
依照诊疗常规使用药物，是规范医疗行为、降低医疗风险的重要环节。由于我国目前缺乏诊疗指南制定的程序规则，不同专业医师的临床视角差异，导致诊疗指南特别是用药部分存在明显不一致情况，如增强CT碘造影剂是否针对过敏性休克预防用药，脑出血活动期是否使用甘露醇降颅压脱水等。本文以真实世界医疗纠纷案例为切入点，提出完善我国临床用药指南一致性的建议。
一、 非离子型造影剂导致患者过敏性休克案
患者男性，70岁，因为肺部感染、哮喘，在某医院增强CT检查，静脉注射碘普罗胺前预防注射地塞米松10mg，造影后无任何不良反应。半年后因为怀疑肺肿物在另一家医院进行增强CT检查，注射碘普罗胺后患者出现过敏性休克，抢救后患者一直处于植物人状态。
（一）关于应当预防使用抗过敏药
《中华人民共和国药典临床用药须知》（以下简称《临床用药须知》）碘海醇注意事项⑴：有过敏、哮喘和对含碘制剂有过不良反应的需特别注意。对这些病例可考虑使用预防用药，如糖皮质激素，H1、H2组胺受体拮抗剂等。碘普胺的注意事项⑴：有过敏倾向的患者应事先预防性给予抗组胺药或糖皮质激素。
《放射科诊疗常规》在CT检查技术的检查前准备“增强扫描的患者检查前应禁食4小时并口服苯海拉明、地塞米松等预防过敏药物，最后采用非离子型对比剂”。
患者有哮喘在B医院增强CT静脉注射碘造影剂前没有预防使用抗过敏药导致患者过敏性休克，是否违反规定？
（二） 关于不推荐预防抗过敏药
2008年的《碘对比剂使用指南》“①建议使用非离子型碘对比剂和不推荐预防性用药…”④，在2013年《碘对比剂使用指南（第2版）》中删除了“不推荐预防性用药”，但是没有明确提及预防用药问题。
《临床诊疗指南（放射学检查技术分册）》关于“碘对比剂全身不良反应危险因素包括：有使用碘对比剂全身不良反应的既往史，症状包括荨麻疹、支气管哮喘、明显的血压降低、抽搐、肺水肿等，哮喘病史等。要求CT检查室必备肾上腺素、H1受体阻滞剂、地塞米松等，但是预防措施强调不推荐预防性用药。”
增强CT常用非离子型造影剂包括碘海醇、碘普罗胺等。过敏性休克引发严重医疗损害，是医疗风险预防的关键环节。某医院2009年至2012年收治的155例碘造影剂过敏病例,非离子型碘造影剂致过敏性休克中碘普罗胺占28.27%(44例),碘海醇占22.75%(35例),高危人群及特殊人群有较高致过敏性休克和(或)死亡率。2012年,国家药品不良反应监测数据库共收到怀疑为碘普罗胺注射液的不良反应/事件报告,其中严重报告157例,过敏性休克(39.49%)。通常造影剂过敏皮试并不能有效预防造影剂过敏导致的损害，实践中多不考虑。而某些特定情形，增强CT静脉注射碘造影剂前是否应当预防使用抗过敏药是过敏性休克患者争议的焦点。
二、活动性脑出血患者使用甘露醇脱水案
患者12月2日7:00右侧肢体活动不利到县医院，县医院诊断：丘脑出血破入脑室。15:00转上级医院，诊断：丘脑出血破入脑室、冠心病、心脏支架置入术后。入院后即开始每8小时一次使用甘露醇250毫升静滴。12月12日进行双侧脑室外引流术，次日凌晨死亡。
根据《临床用药须知》②甘露醇禁忌症：颅内活动性出血因扩容加重出血，活动性出血者禁用甘露醇，但颅内手术时除外。中华医学会神经病学分会脑血管病学组《中国脑出血诊治指南（2014）》⑧“1.颅内压增高的处理推荐意见：颅内压升高者，应卧床、适度抬高床头、严密观察生命体征。需要脱水除颅压时，应给予甘露醇静脉滴注，而用量及疗程依个体化而定。”本案争议焦点，颅内活动性出血（暂不手术）颅内压升高是否应该使用甘露醇降颅压：《临床用药须知》甘露醇禁忌症和《中国脑出血诊治指南（2014）》颅内压增高的处理推荐意见正好相反。我国临床医生通常会用甘露醇脱水降颅压治疗脑出血的患者，据Quest研究我国脑出血患者甘露醇的使用率高达95%。⑨脑出血患者治疗效果不佳引发纠纷，甘露醇使用是争议焦点之一。
三、临床用药指南来源
本案涉及的我国临床用药指南包括《临床用药须知》、中国医师协会及中华医学会制定的《临床诊疗指南》、北京医师协会等系列临床用药指南等。
（一）《临床用药须知》
根据《药品管理法》第32条“药品必须符合国家药品标准…国务院药品监督管理部门颁布的《中华人民共和国药典》和药品标准为国家药品标准。国务院药品监督管理部门组织药典委员会，负责国家药品标准的制定和修订。”《临床用药须知》是《中华人民共和国药典》配套丛书之一，《临床用药须知》是由国家药监局局组织制定的药品临床应用国家标准。
（二）《临床诊疗指南》中临床用药指南部分:
国家卫生行政部门、国家中医药管理局和军队卫生行政部门共同委托中华医学会、中华口腔医学会和中华护理学会组织各领域的相关专家编写完成，医疗卫生机构及其医务人员要在医疗服务过程中执行。但是从2004年至今《临床诊疗指南》基本未再修订，指南内容随着医疗技术快速发展已显与临床工作脱节。医疗纠纷责任鉴定的司法实践中《临床诊疗指南》通常作为判定诊疗行为是否符合规范的标准。
（三）各省市的《诊疗常规》：
2012年版《放射科诊疗常规》，在“编写说明”指出，北京医师协会组织协会内专家编写，为个专科医师应知应会的基本知识和技能，将成为在各专科领域内执业的临床医师“定期考核”业务水平测试的内容。在某地域范围内，作为规范医师执业行为重要指南。
四、解决内容冲突，建立保障患者安全统一的临床用药指南体系
临床用药指南内容冲突本身已经表明临床专家的认识不一致。普通临床医师（药师）很难确定上述指南内容冲突的对错，依据不同指南而判定医疗行为存在过错更欠缺合理性。增强CT碘海醇、碘普罗胺等造影剂以及脑出血患者降颅压的甘露醇等都是临床必需的基础用药，用药指南内容冲突将严重影响医疗行为，不利于患者安全且容易诱发医疗纠纷。
（一）建立《临床用药须知》国家标准的主导地位
《临床用药须知》、《临床诊疗指南》、各省市的《诊疗常规》是不同专业医学专家根据临床经验制定的，具有经验性和一定科学性。药物临床试验的规范性、药物不良反应报告制度以及《临床用药须知》定期修订，《临床用药须知》临床用药较《临床诊疗指南》更科学、合理。根据《药品管理法》第32条明确《药典》为国家药品标准，应该确立与《临床用药须知》内容冲突的无效。
（二）开展药物临床诊疗指南冲突再评价
对于《临床用药须知》和《临床诊疗指南》争议比较大的关系民生临床基础用药，应该借鉴仿制药物开展一致性评价的思路，国家主导进行临床用药再评价，在此基础上制定统一的临床用药指南。
（三） 尊重患者及其家属的自我决定权
现阶段药物临床诊疗指南内容冲突客观存在，今后也会不断出现，即使确立《临床用药须知》的主导地位，也会基于新的临床发现而提出新的药物使用方法。用药指南没有统一的情况下，将现实中指南内容冲突告知患者及其家属，由患者及其家属了解或决定所采纳的诊疗方式，尊重患者自我决定权。
总之，系列诊疗指南中用药指南内容冲突与临床用药、临床试验证据缺乏有关。对于荨麻疹、支气管哮喘等高风险人群增强CT非离子型碘造影剂使用前是否预防用药和活动性脑出血患者是否使用甘露醇降颅压等涉及民生的临床基础问题，应当通过真实世界大数据评价进行完善。此外，从临床用药管理方面妥善处理并将诊疗指南冲突现状告知患者及其家属，尊重患者自我决定权具有现实意义。
参考文献
[1] 张 峰,范 贞. 规范临床用药指南一致性,减少药物不良反应导致的医疗纠纷[J]. 中国医院,2016,20(10):40-42.
[2] 国家药典委员会. 中华人民共和国药典临床用药须知（化学药和生物制品卷，2015年版）[M]. 北京：中国医药科技出版社，2017：1218-1219，435
[3] 周纯武主编.放射科诊疗常规[M]. 北京：中国医药科技出版社，2012：27.
[4]中华医学会放射学分会、中国医师协会放射医师分会.对比剂使用指南（第1版）[J]. 中华放射学杂志，2008，42（3）：320-325
[5]中华医学会.临床诊疗指南（放射学检查技术分册）[M].北京：人民卫生出版社，2009：181
[6]江甲子,刘志.急诊患者常用碘造影剂致过敏性休克155例分析[J].中国现代药物应用,2014,807:172-173.
[7]国家食品药品监督管理总局提醒关注碘普罗胺注射液的严重过敏反应[J]. 药物评价研究,2013,36(02):131.
[8]中华医学会神经病学分会,中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中国脑出血诊治指南(2014)[J].中华神经科杂志,2015,48(6):435-444.
[9] Candice Delcourt，Maree Hackett，Yanfeng Wu，et al. Determinants of Quality of Life After Stroke in China: The ChinaQUEST (QUality Evaluation of Stroke care and Treatment) Study[J].Stroke. 2011,42:433－438.
范贞律师代理案件 原创，未经许可禁止转载13910140617
胆管损伤：违规手术致患者死亡，辽宁医学院附属第一医院赔偿76.9万
手术损伤胰腺：解放军263医院胃癌手术损伤胰腺延误诊疗赔偿案
胆管损伤：丰台医院胆囊结石腹腔镜手术致胆管损伤案
胆管损伤：福建某医院胆囊切除损伤胆管医院承担主要责任
胆管损伤：中国中医科学院望京医院胆囊切除术损伤胆管承担主要责任
肺栓塞：北京京通医院大隐静脉剥脱术致患者肺栓塞死亡承担次要责任
医疗纠纷：忽视鉴别诊断，高血压病患者胸痛误诊，主动脉夹层破裂死亡
糖尿病误诊：北京和平里医院腹泻漏诊糖尿病,糖尿病高渗昏迷死亡
甲状旁腺损伤：甲状旁腺瘤误诊结节性甲状腺肿，双侧甲状腺全切致继发性甲状旁腺功能减低
肝癌误诊：某附属医院将肝癌误诊为血管瘤致患者死亡医院承担次要责任
糖尿病漏诊：北京佑安医院急诊忽视糖尿病患者呕吐病因，延误心肌缺血检查致感染中毒性休克死亡
